單通道低腎盂內(nèi)壓微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)的臨床觀察

劉偉光 馮治平 鐘東海 朱建民

單通道低腎盂內(nèi)壓微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)的臨床觀察

劉偉光 馮治平 鐘東海 朱建民

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中控制腎盂內(nèi)壓升高的方法。方法選擇80例行單通道MPCNL的腎結(jié)石患者，分為兩組，控壓組（40例）：術(shù)中實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，術(shù)者采取調(diào)控灌注液體入出量，控制腎盂內(nèi)壓升高；對照組（40例）僅記錄腎盂內(nèi)壓。比較兩組平均灌注液用量、平均腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累計時間、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組術(shù)中平均灌注液用量（L）為14.33±3.72、28.40±5.52；平均腎盂內(nèi)壓（mmHg）為14.5±3.8、26.8±6.5；腎盂壓力＞30 mmHg平均累積時間（s）分別為42.4±5.7、118.4±20.8，存在顯著差異（P＜0.05）；手術(shù)時間（min）為110±20、103±31，無顯著性（P＞0.05），對照組術(shù)后疼痛、發(fā)熱、白細胞增高患者人數(shù)發(fā)生顯著高于控壓組（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)中調(diào)控灌注液體出入量，能夠降低MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓，提高手術(shù)安全性。

腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)；腎盂內(nèi)壓；監(jiān)測儀；灌注液用量

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）創(chuàng)傷少、恢復快，成為腎結(jié)石手術(shù)的首選治療方案［1］。臨床發(fā)現(xiàn)MPCNL術(shù)中腔內(nèi)灌注泵液的持續(xù)高壓灌注，導致腎盂內(nèi)壓力短時間反復升高，產(chǎn)生腎實質(zhì)返流和尿外滲等嚴重并發(fā)癥［2］。如何控制術(shù)中腎盂壓力過高的文獻報道較少，為此，我們對MPCNL手術(shù)中是否主動控制腎盂內(nèi)壓的升高進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年10月～2013年10月間我院經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、CT掃描診斷為單側(cè)腎結(jié)石手術(shù)病人80例。按入院序次（單/雙號）分為實驗組40例：男28例，女12例；年齡14～72歲，平均年齡42.2±8.7歲；結(jié)石直徑28±9 mm。對照組40例：男23例，女17例；年齡12～77歲，平均年齡39.8±10.2歲；結(jié)石直徑26±11 mm。兩組患者的年齡、性別比例、結(jié)石大小對比，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。排除標準為：結(jié)石直徑＞4.0 cm、腎功能不全、雙側(cè)腎結(jié)石、泌尿系先天性畸形，并發(fā)輸尿管結(jié)石、狹窄等患者。治療前向患者充分解釋手術(shù)與術(shù)中腎盂壓力監(jiān)測方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 全部患者均采用氣管插管全麻，截石位，經(jīng)膀胱輸尿管鏡直視下，向手術(shù)側(cè)輸尿管插入剪除頭端的F6輸尿管導管至腎集合系統(tǒng)，固定輸尿管導管和尿管。改俯臥位，B超引導下，18G穿刺針穿入結(jié)石區(qū)腎盞，斑馬導絲引導下，以F10腎筋膜擴張器開始，2F遞增擴張至F18，留置peel-away鞘，腎造瘺通道建立后，用一次性壓力傳感轉(zhuǎn)換器（雅培公司TRANSPACIV型）連接6F輸尿管導管與美國Eagle 3000型多功能監(jiān)測儀，設(shè)中心靜脈壓測定模式，遵照壓力轉(zhuǎn)換器操作程序排氣，轉(zhuǎn)換器固定于對側(cè)腋中線水平并調(diào)零，形成腎盂內(nèi)壓力動態(tài)連續(xù)監(jiān)測顯示系統(tǒng)。實驗組設(shè)置多功能監(jiān)測儀在腎盂壓力超過20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、30 mmHg時不同報警音，手術(shù)者根據(jù)報警提示，采取相應調(diào)節(jié)腎灌注液流量和增加peel-away鞘流出的操作處理，適時進行降壓。對照組僅進行腎盂內(nèi)壓力檢測，術(shù)中未行降壓處理。全組手術(shù)均按李遜《微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)》手術(shù)步驟完成手術(shù)［3］，術(shù)中采用B超定位，Wolf 8/11.5F輸尿管硬鏡，國產(chǎn)鈥激光碎石，采用國產(chǎn)脈沖腔內(nèi)灌注泵（MCC），設(shè)定灌注壓200 mmHg。術(shù)畢放置5F雙J管，16F腎造瘺管引流，術(shù)后5～7天拔除腎造瘺管，1個月拔除雙J管。全組病例手術(shù)結(jié)束時打印腎盂壓力檢測曲線（設(shè)定記錄紙底基線為0 mmHg，每縱小格為2 mmHg，紙速為1橫小格/秒），根據(jù)腎盂壓力檢測曲線圖每秒取監(jiān)測腎盂壓力檢測數(shù)值，輸入計算機處理，計算出平均腎盂內(nèi)壓和腎盂內(nèi)壓超過30 mmHg累積時間。

1.2.2 控制腎盂內(nèi)壓力操作方法：①鈥激光蠶食法碎裂結(jié)石，避免結(jié)石大塊崩裂，減少鉗取結(jié)石次數(shù)；②腎盂壓力超過20 mmHg時，半閉輸尿管鏡注水開關(guān)，壓力不降或繼續(xù)上升超過30 mmHg時，全閉開關(guān)或拔出鏡體減壓3～5 s，使腎盂壓力迅速降低至20 mmHg以下，再插入鏡體繼續(xù)手術(shù)；③擺動鏡體或進入狹窄腎盞時，隨時調(diào)整輸尿管鏡注水開關(guān)減少灌注，及時回退peel-away鞘至腎盂；④碎石過程中，只要視野可見，保持輸尿管鏡注水開關(guān)關(guān)閉下碎石；⑤對于術(shù)中出血明顯，全開注水開關(guān)不能保證手術(shù)視野清晰的病例，及時中止手術(shù)，改Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后積極藥物止血或介入栓塞治療。

1.3 觀察與評價方法

兩組患者術(shù)后3～5天復查CT，結(jié)石碎片直徑≤5 mm認為臨床治療成功，直徑＞5 mm，Ⅱ期手術(shù)或手術(shù)2周后體外震波碎石處理。統(tǒng)計觀察指標：術(shù)前與后血紅蛋白、WBC、體溫變化，手術(shù)時間，術(shù)中腎盂內(nèi)壓，Ⅰ期結(jié)石清除率，術(shù)后第1天患者的疼痛觀察采用視覺模擬（VAS）評分法，＞6分為嚴重疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，進行t檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、Ⅰ期結(jié)石清除率、體外震波碎石或Ⅱ期手術(shù)處理病例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術(shù)中灌注液用量、術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、超過30 mmHg累積時間、術(shù)后發(fā)熱和疼痛指標組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表1、2，兩組均未發(fā)生需介入治療的術(shù)后嚴重出血、鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

MPCNL手術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道小，需腔內(nèi)灌注泵（MCC）高壓脈沖水流灌注，保持術(shù)野清晰、沖出細小碎石，臨床發(fā)現(xiàn)小通道、高壓灌注產(chǎn)生腎盂內(nèi)壓短時間升高，甚至超過200 mmHg［3，4］。多數(shù)學者認為高腎盂內(nèi)壓增加術(shù)后并發(fā)癥［5，6］。目前臨床上MPCNL術(shù)中安全的低腎盂內(nèi)壓閾值尚未明確。一般認為：腎盂內(nèi)壓力超過30 mmHg，可產(chǎn)生腎實質(zhì)返流，導致細菌進入體內(nèi)，引發(fā)術(shù)后全身炎癥反應。吳榮佩等［3］通過對活豬腎灌流實驗研究發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓超過250 mmHg，累積時間10分鐘時，產(chǎn)生腎單位電鏡下的機械性病理損害。Wu等［5］認為當平均腎盂內(nèi)壓≤30 mmHg，超過30 mmHg累積時間小于到50 s為MPCNL的安全腎盂內(nèi)壓閾值；術(shù)中腎盂內(nèi)壓高于40 mmHg，累積時間超過10 min，術(shù)后發(fā)熱、腎周積液、疼痛的發(fā)生率顯著增加［7］。本研究中控壓組與對照組的術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均＜30 mmHg，但兩組腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時間存在顯著差異，控壓組術(shù)后發(fā)熱、血紅蛋白的下降值和疼痛視覺模擬（VAS）評分較對照組顯著降低。控壓組13例術(shù)中出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg中，僅3例累積時間超過50 s，對照組均超過50 s，說明控壓效果明顯。因此，術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均＜30 mmHg，腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時間＜50 s為MPCNL較安全的低腎盂內(nèi)壓。手術(shù)中通過中心電監(jiān)護屏實時顯示的腎盂內(nèi)壓值，設(shè)定腎盂內(nèi)壓監(jiān)測報警值，術(shù)者無需時時查看壓力顯示，當壓力超過一定設(shè)定值時發(fā)出不同報警音，提醒手術(shù)者及時控制灌注水量，適時拔出鏡體放水減壓，可有效降低手術(shù)中升高的腎盂內(nèi)壓，減少超過30 mmHg的累計時間，達到安全的低腎盂內(nèi)壓下，進行MPCNL手術(shù)的目的。

表1 兩組術(shù)中觀察指標比較

表2 組術(shù)后觀察指標對比

MPCNL手術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的影響因素很多，體位、結(jié)石、通道、MCC的灌注壓力、灌注水量、手術(shù)操作時鏡體的大幅擺動等均可影響術(shù)中腎盂內(nèi)壓力。正常生理腎盂內(nèi)壓很少超過10 mmHg，MPCNL手術(shù)時，灌注壓一般選擇200 mmHg，腎盂內(nèi)壓力主要取決于通道、單位時間灌注液體進入集合系統(tǒng)液量和灌注液體流出道是否暢通；術(shù)中灌注液體主要通過peel-away鞘與鏡體間隙快速流出并帶出碎裂小結(jié)石，部分通過輸尿管流入膀胱，使得腎盂內(nèi)壓力遠低于實際灌注壓，臨床證實多通道增加灌注液體流出，腎盂內(nèi)壓力較低［8，9］。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)皮腎通道為24～30 F，MPCNL手術(shù)通道常選擇14～20 F大小，大通道或多通道，增加腎損傷，將失去MPCNL較傳統(tǒng)PCNL手術(shù)優(yōu)勢。

作者為了排出通道因素干擾，均采取18 F單通道，使用相對較細的輸尿管鏡，保障peel-away鞘與鏡體流出間隙。術(shù)者手術(shù)操作中主動對腎盂內(nèi)壓的升高進行控制，減少灌注液體用量?？貕航M較對照組術(shù)中平均灌注水量顯著減少，術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg累積時間顯著低于對照組，說明控制腎盂內(nèi)壓力操作方法有效減少術(shù)中灌注液體用量，通過有效控水，達到控制腎盂內(nèi)壓力過高，但控壓組控壓操作未延長試驗組手術(shù)時間，我們認為碎石過程中為減壓的退鏡操作，帶出碎石過程中產(chǎn)生的碎石片，縮短了常規(guī)操作時結(jié)石清理的時間，同時避免了碎石堆積阻塞通道。值得注意的是：鈥激光碎石結(jié)石碎裂細末化程度高，在MCC高壓脈沖水流灌注下，碎石不易阻塞通道，減少較大碎石鉗取，碎石過程中出血少，對保持視野清晰，減少灌注水量，對防止腎盂內(nèi)壓力增高發(fā)揮重要作用，且鈥激光碎石非常適合較小工作通道的輸尿管鏡下碎石，但鈥激光碎石碎石效率較氣壓彈道碎石低，MPCNL術(shù)中其它碎石方式下的腎盂壓力控制尚待進一步臨床研究。

綜上所述，MPCNL術(shù)中通過監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，主動控制灌注液體灌注與流出，及時降低腎盂內(nèi)壓的升高，可以減少腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg的累積時間，使手術(shù)在相對較安全低壓腎盂內(nèi)壓力下進行，減少手術(shù)并發(fā)癥目的。

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Clinical observation to keep low renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutane?ous nephrolithotomy

LIU Weiguang，F(xiàn)ENG Zhiping，ZHONG Donghai，ZHU Jianming.Department of Urology，the People′s Hospital of Fogang，Guangdong 511600，China

ObjectiveTo evaluate the method of controlling renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.MethodsEighty patients with renal stones underwent MPCNL were selected and assigned to two groups.The observation group（40 cases）was treated with real?time intraoperative monitoring of renal pelvic pressure operation，adjustment of the perfusion fluid filling and flowing，and control of the intra?pelvic pressure，The control group（40 cases）only was recorded the intra?pelvic pressure.The perfusion fluid volume，average renal intrapelvic pres?sure，intrapelvic pressure≥30 mmHg cumulative time，operation time and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsFor the observation group and the control group，the perfusion fluid volume（L）were 14.5±3.8，26.8±6.5，the average renal intrapelvic pressure（mmHg）were 14.33±3.71，28.4±5.5，the renal intra?pelvic pressure≥30 mmHg cumulative time（s）were 42.4± 5.7，368.4±20.7，which demonstrated significant differences（P＜0.05）.The average operation time（min）were 123±20，119±31，with no significant difference（P＞0.05）.The occurrences of postoperative pain，fever，WBS increase in the control group were significantly higher than the test group（P＜0.05）. ConclusionThe operation of controlling liquid perfusion volume can produce effective control of renal pelvis pressure operation in the MPCNL，which makes the operation safer.

renal calculi；MPCNL；renal pelvic pressure；monitor；perfusion fluid volume

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.013

2017-02-01）

511600廣東佛岡佛岡縣人民醫(yī)院泌尿外科

劉偉光，Email：13653010523@163.com