單孔腹腔鏡全腹膜外操作與開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究

黃進(jìn)林 俞金龍

單孔腹腔鏡全腹膜外操作與開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究

黃進(jìn)林 俞金龍*

目的比較單孔腹腔鏡全腹膜外操作與開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果。方法回顧性分析我院2015年1月～2015年6月收治的50例男性單側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料，年齡18～63歲，中位年齡37歲，所有患者均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。患者術(shù)前均經(jīng)超聲及臨床體格檢查，確診為腹股溝疝。21例行單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，29例行開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后24小時(shí)及慢性疼痛（1月以上）、總住院費(fèi)用等臨床療效。結(jié)果單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間及術(shù)后24小時(shí)疼痛率顯著低于開(kāi)放組，差異有顯著性（P＜0.05）；而在總住院費(fèi)用方面，開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)組顯著低于SILS?TEP組，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而二者在慢性疼痛（1月以上）和術(shù)后并發(fā)癥方面沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論采用單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)較好，臨床效果明顯優(yōu)于開(kāi)放性無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。

腹股溝疝；單孔腹腔鏡修補(bǔ)；全腹膜外；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

隨著腔鏡外科的發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生選擇腹腔鏡實(shí)施腹股溝疝的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，這種腔鏡手術(shù)的快速恢復(fù)、創(chuàng)傷小以及美容效果符合臨床醫(yī)學(xué)的快速康復(fù)理念，其中，單孔腹腔鏡技術(shù)（single?laparoscopic surgery，SILS）是在傳統(tǒng)多孔腔鏡基礎(chǔ)上更微創(chuàng)、更美觀方向發(fā)展的一個(gè)階段［1，2］。但對(duì)于腹股溝疝的無(wú)張力修補(bǔ)，腔鏡下實(shí)施的優(yōu)勢(shì)在臨床上究竟有多大的意義存在不同意見(jiàn)［3］。在當(dāng)前已經(jīng)進(jìn)入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段，仍然需要囤積更多的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)各種路徑存在的不足進(jìn)行總結(jié)。本文現(xiàn)就單孔腹腔鏡全腹膜外操作，了解開(kāi)放和腔鏡全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

圖1 顯露各解剖標(biāo)志

圖2 置入補(bǔ)片

圖3 縫合

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院普外科在2015年1月至6月收治的單側(cè)腹股溝疝患者50例，均為男性，年齡18～63歲，中位年齡37±4歲，所有患者均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。患者術(shù)前均經(jīng)超聲及臨床體格檢查，確診為腹股溝疝。其中行單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（觀察組）的患者21例，開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（對(duì)照組）的患者29例，觀察組年齡18～59歲，中位年齡35±6，其中斜疝18例，直疝3例，對(duì)照組年齡22?63，中位年齡39±3，其中斜疝25例，直疝4例，術(shù)后隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，兩組在性別、年齡等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

21例患者均采用靜脈聯(lián)合吸入復(fù)合全身麻醉，患者體位為頭低腳高呈15°仰臥位，手術(shù)操作者與持鏡助手均立于患者健側(cè)。手術(shù)切口位置選擇：患者臍孔較淺、較大者取經(jīng)臍孔縱行正中手術(shù)切口約2.5～3.0 cm；患者臍孔較深、較小者取臍孔下呈弧形手術(shù)切口，長(zhǎng)約2.5 cm。依次切開(kāi)患者皮膚、皮下脂肪組織，正中位置縱向切開(kāi)腹白線長(zhǎng)約3.0 cm，用彎鉗輕輕提起切緣，仔細(xì)分離周圍腹膜外脂肪間隙，放置三孔單通道器械于腹膜外腔隙，經(jīng)通道內(nèi)緩慢充入CO2氣體，建立腹膜外氣腹，控制壓力在10～12 mmHg，用直徑5 mm或者10 mm 30°腔鏡專用鏡頭逐步推進(jìn)法分離腹膜前間隙（或者使用卵圓鉗提前鈍性分離腹膜前間隙，然后順通道植入三孔單通道器械），充分暴露恥骨結(jié)節(jié)。從三孔單通道器的通道內(nèi)依次插入腔鏡鏡頭、吸引器、超聲刀，充分游離恥骨梳韌帶、分離出腹壁下血管、精索和Bogros間隙，未進(jìn)入患者陰囊內(nèi)的腹股溝斜疝和直疝疝囊充分游離后無(wú)需特殊處理。一旦腹股溝斜疝疝囊已完全進(jìn)入陰囊內(nèi)，無(wú)法將疝囊充分剝離，或由于粘連使疝囊頸部組織結(jié)構(gòu)模糊，疝囊頸部分離困難時(shí)，此時(shí)可使用超聲刀小心切開(kāi)疝囊頸的頭側(cè)壁部分，通過(guò)腔鏡直視疝囊頸的內(nèi)側(cè)壁條件下充分離斷疝囊頸部，然后游離疝囊周圍腹膜組織。用圈套線將近端疝囊頸部套扎，遠(yuǎn)端疝囊曠置，仔細(xì)剝離骼窩和盆腔腹膜將精索骨骼化，并暴露精索血管、輸精管和“危險(xiǎn)三角”。充分游離腹膜前間隙后，如果腹膜出現(xiàn)較大破損則可予圈套線徹底套扎腹膜裂孔，如果破損過(guò)大則可重復(fù)套扎，也可以使用homolok將裂孔夾閉。根據(jù)腹膜前間隙，挑選大號(hào)或者加大號(hào)Bard 3DMax補(bǔ)片，小心植入機(jī)體腹膜前間隙，完全覆蓋疝內(nèi)環(huán)口、直疝三角和股環(huán)口，并且將補(bǔ)片徹底覆蓋機(jī)體患側(cè)的恥骨肌孔。術(shù)中如果放置補(bǔ)片困難，此時(shí)可將疝修補(bǔ)片的外側(cè)端縫合固定一根絲線，將疝修補(bǔ)片放置到術(shù)腔后，經(jīng)機(jī)體骼前上棘旁輕輕插入endo?close引出縫合線頭，收緊線頭可以使補(bǔ)片外側(cè)端快捷地移動(dòng)到位。放置的疝修補(bǔ)片一般無(wú)需額外固定，如果需要時(shí)可用醫(yī)用膠粘合補(bǔ)片至腹壁上，以保證放置的補(bǔ)片不移位、卷曲。用可吸收縫線皮內(nèi)縫合皮膚，注意恢復(fù)臍孔外形（圖1～圖3）。（3）術(shù)后處理：術(shù)后患側(cè)常規(guī)砂袋壓迫12 h，無(wú)需應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)生陰囊血清腫時(shí)可抽液。次日拔除導(dǎo)尿管，進(jìn)食流質(zhì)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.3 觀察項(xiàng)目和分析

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)疼痛（VRS）及慢性疼痛（1月以上）、術(shù)后并發(fā)癥等。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

50例患者均順利完成手術(shù)，單孔腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，治療結(jié)束后，觀察并隨訪3個(gè)月比較患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)疼痛及慢性疼痛（一月以上）、術(shù)后并發(fā)癥等。詳情見(jiàn)表1。

表1 SILS?TEP組和開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)組各指標(biāo)的比較

術(shù)后近期主要并發(fā)癥包括陰囊水腫、切口愈合不良（包括局部感染、線結(jié)/補(bǔ)片排斥反應(yīng)）、局部出血至血清腫、近期疼痛，甚至部分患者出現(xiàn)性功能障礙。遠(yuǎn)期主要表現(xiàn)在慢性的疼痛不適，如局部皮膚的麻木感，手術(shù)部位的異物感明顯及疼痛感。

開(kāi)放組術(shù)后發(fā)生切口愈合不良2例，其中1例出現(xiàn)在術(shù)后第3天，局部紅腫皮下積液，考慮局部感染所致，經(jīng)過(guò)換藥后愈合而無(wú)需拆除補(bǔ)片；另1例出現(xiàn)在術(shù)后2周，表現(xiàn)為局部輕度紅腫，經(jīng)切口間斷性有少量淡黃色滲液及線結(jié)排出，考慮局部線結(jié)反應(yīng)可能，經(jīng)過(guò)反復(fù)換藥1個(gè)月后切口愈合，無(wú)需拆出補(bǔ)片。陰囊水腫1例，發(fā)生于術(shù)后第2天，無(wú)做特殊處理，經(jīng)過(guò)1個(gè)月后復(fù)查B超水腫積液基本消退。術(shù)后慢性疼痛病人有4例，發(fā)生率為13.79%，其中2例出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月，表現(xiàn)為局部皮膚的麻木感，其余2例出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月，表現(xiàn)為局部異物感伴疼痛不適，需要口用非甾體類鎮(zhèn)痛藥控制SILS?TEP組術(shù)后慢性疼痛病人有1例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月，主要表現(xiàn)為局部異物感明顯，無(wú)需服用鎮(zhèn)痛類藥物。

3 討論

本組21例均獲得良好的恢復(fù)，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，無(wú)患者發(fā)生中轉(zhuǎn)手術(shù)、術(shù)后感染、陰囊水腫，各項(xiàng)數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4?6］，如術(shù)中出血少、患者恢復(fù)快、較少應(yīng)用止痛藥物。這種經(jīng)臍部單孔腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了“無(wú)疤痕手術(shù)”的優(yōu)勢(shì)。

SILS?TEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后24 h疼痛率均顯著低于開(kāi)放組數(shù)少于開(kāi)放組，主要在于單孔腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)切口少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，SILS?TEP經(jīng)腹膜外間隙修補(bǔ)，避開(kāi)了髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)分支行走層面，避免縫線異物反應(yīng)炎癥引起的疼痛不適，經(jīng)SILS?TEP降低因多孔穿刺分破腹膜發(fā)生的概率，減少術(shù)中TEP向TAPP轉(zhuǎn)變。在總住院費(fèi)用方面，開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)組顯著低于SILS?TEP組，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是因?yàn)槲?chuàng)器械費(fèi)用較高。雖然有研究報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后慢性疼痛方面少于開(kāi)放組，而我們研究發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后慢性疼痛方面沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道有出入，可能與樣本量少有關(guān)，我們下一步要增加樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。其中開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥中切口愈合不良2例，陰囊水腫1例，SILS?TEP組未見(jiàn)并發(fā)癥。SILS?TEP治療的患者術(shù)后幾乎看不出手術(shù)疤痕，較開(kāi)放組有明顯的優(yōu)勢(shì)，并且患者滿意度也較開(kāi)放組顯著增高［7］。

腹腔鏡手術(shù)通過(guò)一個(gè)單一的切口越來(lái)越受歡迎，這來(lái)自患者甚至公眾的需求，這種方式也激勵(lì)外科醫(yī)生探索更完善技術(shù)的可能性。盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道它的優(yōu)越性，但單孔腹腔鏡仍然存在問(wèn)題需要改進(jìn)技術(shù)以及涉及到的安全問(wèn)題。作者認(rèn)為，相對(duì)于腹股溝疝手術(shù)腹腔鏡操作可能存在的問(wèn)題較少，而對(duì)于較大的手術(shù)如腹腔內(nèi)操作，其操作范圍及自由度限制可能是患者暴露于風(fēng)險(xiǎn)之中。另外，單孔切口也通常大于所有標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡trocar切口［8］。同時(shí)，較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和較高的醫(yī)療費(fèi)用也是患者可能需要承受的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，可能部分患者可能選擇風(fēng)險(xiǎn)更低、費(fèi)用更少的開(kāi)放手術(shù)，尤其在基層醫(yī)院。

總之，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)“無(wú)疤痕”手術(shù)，具有更輕的切口疼痛和更好的美容效果。隨著手術(shù)例數(shù)增多，熟練程度的加深，微創(chuàng)觀念的深入，一般采用開(kāi)放式手術(shù)的嵌頓疝、巨大疝、復(fù)發(fā)疝等復(fù)雜疝修復(fù)，將來(lái)被單孔腔鏡手術(shù)說(shuō)代替。

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Comparative study of open and single?incision laparoscopic preperitoneal techniques for inguinal hernia repair

HUANG Jinlin，YU Jinlong.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China. Corresponding author：YU Jinlong，yujinlong640506@163.com

ObjectiveTo compare the clinical treatment effect of open and single?incision laparoscopic preperitoneal techniques for inguinal hernia repair.MethodsThe clinical data of 50 patients with unilateral inguinal hernia treated in our hospital from January 2015 to June 2015 were retrospectively analyzed.Of 50 cases，21 cases underwent single?port laparoscopic total peritoneal inguinal hernia repair（single?port laparoscopic group）and 29 cases of open tension?free hernia repair surgery（open goup）.The clinical outcomes were recorded and compared between two groups，including operation time，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，postoperative complications，24 hours after surgery and chronic pain（more than one month），total hospital costs.ResultsThe operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative average hospitalization time and 24 hours postoperatively and were significantly lower than those in the open group and the difference（P＜0.05）. The total cost of hospitalization was significantly lower than that of SILS?TEP group（P＜0.05）.There was no significant difference in chronic pain（more than one month）and postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.ConclusionSingle?hole laparoscopic total intraperitoneal inguinal hernia tension?free repair of patients is superior to the open surgery but higher hospital cost.

Inguinal hernia；single hole laparoscopic repair；peritoneal；inguinal hernia repair

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.010

2017-02-18）

510515廣州南方醫(yī)科大學(xué)

*通訊作者：俞金龍，Email：yujinlong640506@163.com