可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡在直腸癌前切除術(shù)中的臨床體會和特點

耿 巖 劇永樂* 陸光生 任寶軍 張炎祥 封 靜

可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡在直腸癌前切除術(shù)中的臨床體會和特點

耿 巖 劇永樂* 陸光生 任寶軍 張炎祥 封 靜

目的總結(jié)可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡直腸癌前切除手術(shù)中的經(jīng)驗，初步探索與2D腹腔鏡對比的優(yōu)勢。方法回顧性分析2014年10月至2016年9月，我院86例行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，其中3D腹腔鏡組40例，2D腹腔鏡組46例，對比兩種方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后平均住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標的差異。結(jié)果86例直腸癌前切除術(shù)均在腹腔鏡下完成。與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組具有一定優(yōu)勢，如定位準確層次清晰，術(shù)中出血更少（35.0±16.8 mL vs.44.3±18.2 mL，t=-2.449，P=0.016）。兩組手術(shù)時間（126.2±24.2 min vs.131.8±30.2 min，t=-0.939，P=0.350），術(shù)后排氣時間（2.7±1.2d vs.2.8±0.9 d，t=-0.441，P=0.661），術(shù)后住院時間（8.4±2.6 d vs.8.6±2.5 d，t=-0.363，P=0.717），淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組間（16.4±3.4個vs.15.8±5.2個，t=0.623，P=0.535）均無顯著差異。結(jié)論可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除手術(shù)是安全可行的，可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡與2D腹腔鏡有著一樣的操作靈活性，但其空間定位更加準確，解剖層次更加清晰，分離更為精細。

3D腹腔鏡；直腸癌；直腸癌前切除術(shù)

直腸癌的發(fā)病率逐年上升，在我國發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平，已經(jīng)成為影響我國人群健康最主要的惡性腫瘤之一［1］。近20年來，隨著國內(nèi)外微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)臨床已廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，在臨床上已顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。2014年10月至2016年9月，我們利用可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡完成了40例直腸癌前切除術(shù)，并與同期46例2D腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究86例，年齡33～68歲，平均58.6歲，男47例，女39例，所有患者術(shù)前均行腸鏡檢查和病理檢查確診為原發(fā)性直腸癌擇期手術(shù)病例，無手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、性別、腫瘤下緣距肛緣距離、病理分期比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

病例選擇標準：年齡18～70歲；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；腫瘤下緣距肛緣≥5 cm；腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；無腹部手術(shù)病史；術(shù)前未行新輔助放化療。

表1 兩組病例資料的基線數(shù)據(jù)（n，x±s）

1.2 方法

兩組病例的圍手術(shù)期處理原則和麻醉方式相同，手術(shù)均遵循全直腸系膜切除（TME）原則，兩組手術(shù)均為同一組經(jīng)驗豐富的腔鏡外科醫(yī)師完成。2D腹腔鏡組使用美國Stryker腹腔鏡系統(tǒng)，3D腹腔鏡組使用可旋轉(zhuǎn)鏡頭的美國Viking三維腹腔鏡系統(tǒng)。

麻醉：氣管插管全身麻醉?；颊唧w位：截石位，頭低腳高20°～30°。氣腹壓設(shè)置在12～14 mmHg。Trocar孔設(shè)置：臍孔下10 mm Trocar為觀察孔、右下腹麥氏點12 mm戳口為主操作孔、平臍右側(cè)腹直肌外緣5 mm戳口為輔助操作孔、平臍左側(cè)腹直肌外緣5 mm戳口、左下腹臍孔與左髂前上棘中外1/3處5 mm戳口。術(shù)者站位：術(shù)者、持鏡者站在患者右側(cè)，助手站在患者左側(cè)。

手術(shù)操作過程及要點如下（中間入路法）（圖1）：助手用無損傷鉗向上向左扇形提起乙狀結(jié)腸，以骶骨岬為層面入口縱行切開腹膜，以腸系膜下動靜脈為解剖主線，于腸系膜下動靜脈根部血管夾閉離斷。沿Toldt′s間隙分離降結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜，顯露左側(cè)輸尿管及生殖血管并保護之，充分游離乙狀結(jié)腸下段。繼續(xù)向下沿直腸后間隙游離直腸，注意保護后方的腹下神經(jīng)，切斷直腸側(cè)韌帶，沿鄧氏筋膜前方游離直腸前壁，在精囊腺平面切除鄧氏筋膜，距離腫瘤下緣3～5 cm處充分裸化腸管，從12 mm戳口的主操作孔置入腹腔鏡專用直線型切割吻合器一次或分兩次于直腸病變遠端切斷閉合直腸。延長左下腹戳口至4～5 cm切口，置入切口保護袋，防止腫瘤取出時切口種植，經(jīng)切口提出腸管，距離腫瘤10～15 cm處置入荷包鉗橫行切斷乙狀結(jié)腸，移除標本。將32 mm吻合器的抵釘座置入近端結(jié)腸腸管內(nèi)，荷包縫合結(jié)扎后還納至腹腔，關(guān)閉左下腹切口，重新建立氣腹。擴肛后經(jīng)肛門置入圓型吻合器，在腹腔鏡監(jiān)視下使其螺釘從直腸斷端釘合線近中點處穿出，將吻合器頂部螺釘與抵釘座對合后旋緊，擊發(fā)吻合器，完成吻合。于盆底置引流管1根。

1.3 評價指標

比較兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后平均住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x±s）表示、比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

所有86例病例均順利在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組病例在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目上沒有顯著差異（P＞0.05），3D腹腔鏡較2D腹腔鏡術(shù)中出血更少（P＜0.05）。（表2）

所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的患者常規(guī)術(shù)后給予mFOLFOX6化療6個月。術(shù)后隨訪2～24個月，其中3D腹腔鏡組4例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，2D腹腔鏡組5例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后給予射頻消融及二線化療，無死亡病例。

圖1 手術(shù)過程及要點a層面入口；b腸系膜下血管解剖主線；c擴展Toldt′s間隙；d直腸后間隙分離；e切斷直腸側(cè)韌帶；f鄧氏筋膜前方游離；g離斷直腸；f腸管吻合

表2 術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標對比

3 討論

自1993年Guillou等［2］首次證實了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在技術(shù)上的可行性以來，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌外科得到了迅猛發(fā)展，經(jīng)過20多年的改進，尤其是超聲刀、腔內(nèi)切割閉合器等醫(yī)療器械的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)越來越成熟、應(yīng)用也越來越廣泛，目前在國內(nèi)各大醫(yī)院均有開展，并取得了良好的臨床療效，其手術(shù)可行性、安全性、根治性及遠期療效也逐漸得到認可［3］。但隨著手術(shù)難度的逐漸增大，傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)的局限性也同步顯現(xiàn)。在傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)下，術(shù)者及助手操作過程中看到的是二維平面圖像，在操作空間及定位上存在一定的局限性［4，5］。因此，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)運而生，醫(yī)生們通過佩戴3D眼鏡觀察監(jiān)視器，可獲得放大4倍的高清晰立體圖像，定位更加精準。然而在多平面多角度復(fù)雜手術(shù)中常常需要側(cè)視野以滿足解剖需要，普通3D腹腔鏡系統(tǒng)因受其工作原理限制只能局限于30度角直視，側(cè)視會導(dǎo)致上下基本平面的混亂嚴重干擾手術(shù)，因此3D腹腔鏡在重大手術(shù)中的應(yīng)用受到明顯制約。可旋轉(zhuǎn)的3D腹腔鏡系統(tǒng)改良了不能側(cè)視這一短板，在3D監(jiān)視設(shè)備當(dāng)中加入了“方向舵”，使鏡頭可以360度自由旋轉(zhuǎn)，保持了與2D腹腔鏡有著一樣的操作靈活性同時，依然保持3D視覺效果，因此徹底擺脫了平面、角度的制約，理論上能夠適應(yīng)于各類復(fù)雜手術(shù)。

我院自2014年10月在國內(nèi)較早引入ViKing 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)及可旋轉(zhuǎn)3D鏡頭，并迅速將其應(yīng)用于胃腸外科的各類手術(shù)中，我們體會到其在腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢比較明顯。本研究兩組病例在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目上沒有顯著差異，而在術(shù)中出血量上3D腹腔鏡組明顯少于2D腹腔鏡組，我們認為術(shù)中較少的出血量或許與3D腹腔鏡所帶來的視覺優(yōu)勢有關(guān)，因此3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡直腸癌前切除手術(shù)中是安全可行的。通過這些病例的實踐，我們體會與相關(guān)報道一致，可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中有以下一些優(yōu)勢：①立體顯示Toldt′s間隙，準確把握解剖層面。Toldt′s間隙是位于乙狀結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙［6］，是原始降結(jié)腸系膜經(jīng)過順時針旋轉(zhuǎn)，左側(cè)表面與腎前筋膜融合后，兩者之間原有的雙層折疊腹膜在生長發(fā)育過程中逐漸演化為疏松的結(jié)締組織后形成的［7］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中最重要的步驟就是沿Toldt′s間隙擴展外科平面，傳統(tǒng)2D腹腔鏡視野給我們顯示的是平面結(jié)構(gòu)，結(jié)腸系膜與腎前筋膜是緊密粘帖在一起，似乎是一層膜結(jié)構(gòu)，因此常常會出現(xiàn)層面走深或者走淺的情況，這也就難免會損傷神經(jīng)血管，造成不必要的出血，甚至造成輸尿管的損傷。而3D視野下組織結(jié)構(gòu)更加立體，兩層膜結(jié)構(gòu)清晰可辨，對于Toldt′s間隙的把握則更為準確。②清晰顯示血管的位置關(guān)系，利于血管的解剖。處理腸系膜下血管是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的一個關(guān)鍵步驟，準確定位、識別和解剖處理腸系膜下血管關(guān)系到整個手術(shù)過程的順利進行［8］。2D腹腔鏡視野下因成像為平面結(jié)構(gòu)，平面視野影響深度感知，因此超聲刀在裸化血管時可能會由于景深把握不好而出現(xiàn)刀頭頂?shù)窖芤鸪鲅那闆r，尤其在處理腸系膜下靜脈的時候更容易發(fā)生。而3D視野下操作器械與目標器官的相對位置更容易辨認，手術(shù)者可以更準確地判斷刀頭的位置及方向。③輸尿管走向更加清晰，有利于輸尿管的保護。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保護輸尿管是減少手術(shù)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，特別是肥胖病人及腫瘤侵犯筋膜間隙的病人更容易出現(xiàn)輸尿管的誤損傷。3D視野下輸尿管更加容易辨認，其走向也更加立體清晰。④普通3D腹腔鏡因缺乏側(cè)視功能，術(shù)中處理直腸后間隙時很難獲得直腸后方的視野，增加了手術(shù)處理的難度。即使現(xiàn)在有可提供四方向調(diào)整的3D鏡頭產(chǎn)品，為術(shù)中暴露、視角帶來了眾多變化，但因頭端設(shè)計為軟鏡，故在狹小區(qū)域內(nèi)操作時與器械的碰撞對鏡子本身乃至畫面的影響較大，且與內(nèi)鏡較相似的操作方式對扶鏡手要求較高，故對于該方面技術(shù)有待改進［9］。而ViKing 3D可旋轉(zhuǎn)鏡頭前面不是軟鏡，它可以像2D鏡頭一樣，做到360度旋轉(zhuǎn)，操作更加靈活。

綜上所述，可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)與2D腹腔鏡有著一樣的操作靈活性，通過給術(shù)者提供高清3D立體術(shù)野，使術(shù)者獲得類似真實視覺的感覺，有利于解剖層次的識別，精細解剖的分離，有利于神經(jīng)血管及輸尿管束的保護，減少了手術(shù)出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。可旋轉(zhuǎn)3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除手術(shù)是安全可行的，但仍需更多隨機前瞻性的研究來驗證其近期和遠期效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡的出現(xiàn)能夠為外科醫(yī)生提供真實的視野和高清晰的圖像，微創(chuàng)外科將進入“精準時代”。

［1］王寧，婷婷，鄭榮壽，等.中國2009年結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡資料分析［J］.中國腫瘤，2013，22（7）：515-520.

［2］Guillou PJ，Darzi A，Monson JR.Experience with laparoscopic colorectal surgery for malignant disease［J］.Surg Oncol，1993，2 Suppl 1：43-49.

［3］衛(wèi)生部醫(yī)政司，結(jié)直腸癌診療規(guī)范專家工作組.結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（11）：865-875.

［4］Buchs NC，Morel P.Three?dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon′s armamentarium［J］.Surg Technol Int，2013，23：19-22.

［5］Fergo C，Burcharth J，Pommergaard HC，et al.Three?dimen?sional laparoscopy vs 2?dimensional laparoscopy with high?defi?nition technology for abdominal surgery：a systematic review［J］.Am J Surg，2017，213（1）：159-170.

［6］Nano M，Dal Corso H，F(xiàn)erronato M，et al.Ligation of the infe?rior mesenteric artery in the surgery of rectal cancer：anatomi?cal considerations［J］.Dig Surg，2004，21（2）：123-126，126-127.

［7］Gore RM，Balfe DM，Aizenstein RI，et al.The great escape：interfascial decompression planes of the retroperitoneum［J］. AJR Am J Roentgenol，2000，175（2）：363-370.

［8］Kawamura YJ，Sakuragi M，Togashi K，et al.Distribution of lymph node metastasis in T1 sigmoid colon carcinoma：should we ligate the inferior mesenteric artery［J］？Scand J Gastroen?terol，2005，40（7）：858-861.

［9］鄭民華，洪希周.3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展與未來［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2016，10（1）：1-3.

The clinical application of 3D rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer

GENG Yan，JU Yongle，LU Guangsheng，REN Baojun，ZHANG Yanxiang，F(xiàn)ENG Jing.Department of General Surgery，Shunde Hospital，Southern Medical University，Shunde，Guangdong 528300，China.Correspond?ing author：JU Yongle，richardju66@163.com

ObjectiveTo summarize the experience and feasibility of three?dimensional（3D）rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer and compare with two?dimensional（2D）lapa?roscopy.MethodsWe retrospectively analyzed 86 cases（from Oct.2014 to Sep.2016）of rectal cancer for laparoscopy（40 cases for 3D group and 46 cases for 2D group）.We compared the mean of operation duration，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，postoperative hospital stay，number of lymph node dissection between two groups.ResultsAll cases were performed with laparoscopic procedure.As compared to 2D group，3D group had less blood loss（35.0±16.8 ml vs.44.3±18.2 ml，t=-2.449，P=0.016）.No significant differences were seen in operative time（126.2±24.2 min vs.131.8± 30.2 min，t=-0.939，P=0.350），postoperative exhaust time（2.7±1.2 d vs.2.8±0.9 d，t=-0.441，P=0.661），postoperative hospital stay（8.4±2.6 d vs.8.6±2.5 d，t=-0.363，P=0.717），number of lymph node dissection（16.4±3.4 vs.15.8±5.2，t=0.623，P=0.535）between two groups.ConclusionsIt is safe to 3D rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer.Compared with 2D laparoscopy，3D rotat?able laparoscopy is same in flexibility of operation，but it can give us more accurate space orientation，more distinct anatomical layer and more exquisite separation.

3D laparoscopy；rectal cancer；anterior resection

R657.1；R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.007

2017-01-25）

國家衛(wèi)計委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題（W2014RQ36）；佛山市十三五（高水平）重點專科建設(shè)項目（FSGSPZD135051）

528300廣東順德南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院普通外科

*通訊作者：劇永樂，Email：richardju66@163.com