完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合的實踐

廖梓群 陳維榮 陳喜貴 蔡高陽 鄧 希

完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合的實踐

廖梓群 陳維榮 陳喜貴 蔡高陽 鄧 希

目的探討完全腹腔鏡技術(shù)在根治性全胃切除術(shù)的安全性和近期療效。方法回顧8例腹腔鏡下全胃切除術(shù)采用食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合患者的臨床資料和隨訪情況。結(jié)果8例手術(shù)均在完全腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡。平均手術(shù)時間292±32 min，平均出血量75±35 mL，術(shù)后平均住院日15±2 d。無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個月，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔無腫瘤種植。結(jié)論完全腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于根治性全胃切除術(shù)中采用食管-空腸的π形吻合是安全可行的，近期手術(shù)效果令人滿意。

腹腔鏡；全胃切除術(shù)；胃腫瘤；消化道重建

胃切除術(shù)后的消化道重建的吻合方式多種多樣，迄今沒有統(tǒng)一。近年來，腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，從輔助小切口進(jìn)行消化道重建，逐漸發(fā)展到完全腹腔鏡下吻合技術(shù)，是目前腹腔鏡胃癌手術(shù)的研究熱點之一［1］。新的吻合方式必須符合重建的基本原則，不僅操作相對簡單，能夠保證吻合口安全，同時有利于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量［2］。福建醫(yī)科大學(xué)黃昌明等［3］在國內(nèi)率先開展完全腹腔鏡技術(shù)在胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)后進(jìn)行三角吻合的消化道重建，不僅安全可行，且近期療效令人滿意。腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)的消化道重建術(shù)中，吻合的方式同樣較多，但有關(guān)食管空腸的側(cè)側(cè)π形吻合，相關(guān)報道較少。我院普外科自2016年1月至2016年11月，共施行腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)8例，并嘗試在完全腹腔鏡下進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合+Roux?en?Y消化道重建，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者8例，男5例，女3例；平均年齡54.2歲（37～71歲）。術(shù)前均行胃鏡和病理學(xué)檢查確診為胃癌，并無肝、肺等部位轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行放化療治療；心肺功能差無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。TNM分期：Ⅱ期3例，ⅢA期4例、ⅢB期1例。8例均由普外科胃腸同一專業(yè)組醫(yī)師施行完全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)，采用食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合+Roux?en?Y消化道重建。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，留置胃管和尿管?；颊卟捎脷夤懿骞苋?，仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形，當(dāng)行脾門淋巴結(jié)清掃時調(diào)整為頭高足低10°～30°稍向右傾斜，氣腹維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)者位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

1.2.1 穿刺孔（Trocar）的位置采用5孔法，①A孔（觀察孔）：臍下緣置入10 mm Trocar，進(jìn)腹腔鏡頭；②B點（主操作孔）：左側(cè)腋前線肋緣下2 cm，置入12 mm Trocar；③C點（輔助操作孔）：左側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm，置入5 mm Trocar；④D點（輔助操作孔）：與C點相對應(yīng)于右上腹，右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm，置入5 mm Trocar；⑤E點（輔助操作孔）：右腋前線肋緣下2 cm，置入5 mm Trocar。

1.2.2 手術(shù)步驟建立氣腹后，從A孔插入30°腹腔鏡頭，探查腹腔、盆腔、病灶的情況，懸吊左肝，提起大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸中部偏左側(cè)開始離斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸緣，緊貼橫結(jié)腸打開胃結(jié)腸韌帶向左越過結(jié)腸脾曲，顯露脾臟及胰尾。向右至完全切斷十二指腸結(jié)腸間系膜，展平右側(cè)橫結(jié)腸肝曲，由橫結(jié)腸向胰腺方向縱向切開橫結(jié)腸系膜前葉，找到中結(jié)腸靜脈，向胰腺下緣方向分離，暴露腸系膜上靜脈根部和Henle干，在其右側(cè)找到胃網(wǎng)膜右靜脈根部并離斷，繼續(xù)向上剝除胰腺被膜，顯露胃十二指腸動脈。沿胃十二指腸動脈向下分離至網(wǎng)膜右動脈根部，完整清掃第6組淋巴結(jié)。切除胰腺被膜至胰腺上緣，游離并切斷冠狀靜脈，暴露脾動脈、胃左動脈，根部離斷胃左動脈，清掃第7、9、11p組淋巴結(jié)。向右游離暴露肝總動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈、胃右動脈，清掃第8a、8p、12a組淋巴結(jié)。離斷胃右動脈，清掃第5組淋巴結(jié)。放下胃，切除肝十二指腸韌帶前葉并游離十二指腸，肝緣下離斷肝胃、右側(cè)胃膈韌帶和迷走神經(jīng)。術(shù)者改至于患者兩腿之間，扶鏡手至患者左側(cè)第一助手下方，患者稍向右傾斜，顯露脾動脈遠(yuǎn)段，清掃第11 d淋巴結(jié)。繼續(xù)向脾門方向游離脾血管上下葉分枝，根部切斷網(wǎng)膜左動脈，清掃第4sb組淋巴結(jié)。暴露脾門，清掃第10組淋巴結(jié)，離斷胃短動脈根部清掃第4sa組淋巴結(jié)。切斷左側(cè)胃膈韌帶和迷走神經(jīng)主干，游離胃底和食管下段約6 cm，清掃第2組淋巴結(jié)。用腔鏡直線切割閉合器離斷幽門下3 cm處十二指腸。

消化道重建采用食管-空腸側(cè)側(cè)π形吻合+ Roux?en?Y吻合，主要步驟為：①裸化食管保證安全切緣，如果侵犯食管下段，切開左右膈腳食管裂孔處，向縱隔內(nèi)游離食管，用扁帶結(jié)扎食管，適當(dāng)牽拉食管（見圖1）。②距屈氏韌帶下25～30 cm處的空腸系膜先開一小口（見圖2），將空腸提至食管附近，在空腸及食管下端右側(cè)壁分別開一小口（見圖3），用腔鏡直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，同時觀察吻合口出血情況（見圖4）。③用腔鏡直線切割閉合器經(jīng)原空腸系膜缺口離斷食管空腸吻合處，呈現(xiàn)為π形（見圖5）。④先將全胃切斷后置入自制標(biāo)本袋中，余下近端空腸與距離食管空腸吻合口50～60 cm處遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合（見圖6）。完成腔鏡下的消化道重建，最后自左上腹主操作孔或臍部操作孔稍擴(kuò)大開切口，將標(biāo)本取出。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均在完全腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡。平均手術(shù)時間292±32 min，食管-空腸側(cè)側(cè)π形吻合平均耗時20±3 min，平均出血量75±35 mL，術(shù)中應(yīng)用腔鏡直線切割吻合器釘倉共4～6個（空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合后共同開口用絲線縫合），淋巴結(jié)清掃數(shù)量均大于25枚，術(shù)后平均排氣時間3.5±1.5 d，術(shù)后平均進(jìn)食時間6±1 d，術(shù)后平均住院日15±2 d。無吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后查上消化道造影，均提示吻合口通暢，無吻合口狹窄。Ⅲ期患者接受輔助化療共6個療程。

術(shù)后隨訪3～12個月，有1例出現(xiàn)闌尾炎發(fā)作，經(jīng)保守治療2周后繼續(xù)化療，患者均能進(jìn)食半流質(zhì)，無反酸、吞咽困難、嘔吐等癥狀，體重?zé)o明顯下降，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔無腫瘤種植。

3 討論

自1994年，日本學(xué)者Kitano等［4］報道第1例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，不僅安全可行，而且有循證醫(yī)學(xué)支持［5］。國內(nèi)李國新等［6］報道，我國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）的初步證據(jù)表明：腹腔鏡手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌是安全、可行的，與開放手術(shù)腫瘤學(xué)療效相當(dāng)，而且提出正確的外科平面和操作流程，使腹腔鏡胃癌手術(shù)更加規(guī)范化。胃腫瘤手術(shù)有兩個主要步驟，包括完整切除腫瘤與消化道重建，而消化道重建作為手術(shù)重要的組成部分，相關(guān)研究報道較少。于2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)表了《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》，為臨床醫(yī)生的操作規(guī)范化提供指導(dǎo)依據(jù)［7］，但全胃切除后如何在完全腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建并未取得共識。

目前，腹腔鏡下全胃切除后主要是采用輔助小切口消化道重建，主要方式有3種，為Roux?en?Y法、間置空腸法和雙通道法，其中Roux?en?Y法是臨床上最常用的吻合方式。食管與空腸的吻合是重點和難點，一旦發(fā)生吻合口漏，后果相當(dāng)嚴(yán)重。由于吻合位置深，肝脾和膈肌遮擋，操作空間狹小，若病人體型肥胖，消化道重建難度高，常需延長切口，與開腹手術(shù)接近，甚至為規(guī)避上述困難，而不進(jìn)行全胃切除，導(dǎo)致切緣不安全。因此，在消化道重建的方面，腹腔鏡相比傳統(tǒng)手術(shù)尚無明顯優(yōu)勢，而且消化道重建困難是腹腔鏡全胃切除術(shù)開展少的主要原因。

隨著重建技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，國內(nèi)外成熟的中心正逐漸開展完全腹腔鏡全胃切除的消化道重建。從吻合方法的分類，可分為器械吻合與手工吻合。近年來，有文獻(xiàn)報道［8］在完腹腔鏡全胃切除術(shù)后，采用手工縫合方法重建食管空腸吻合口，具有原位吻合安全確切、對食管殘端游離長度要求較低、經(jīng)濟(jì)性高等特點；但由于暴露困難，食管容易回縮進(jìn)入胸腔，手術(shù)難度高，操作時間較長，需由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科團(tuán)隊實施，很難在臨床上推廣。

圖1 全胃切除術(shù)中食管空腸側(cè)側(cè)π形吻合手術(shù)步驟

在當(dāng)前的腹腔鏡胃腸手術(shù)中，使用器械吻合進(jìn)行消化道重建明顯多于手工吻合的消化道重建。吻合器械包括圓形吻合器與直線切割閉合器，圓形吻合器采用傳統(tǒng)荷包縫合方式，需要較大的輔助切口，吻合器的釘砧座和操作桿進(jìn)入腹腔較為困難，近年來，有經(jīng)口將吻合器釘砧座置入食管殘端OrVilTM吻合器，不僅容易損傷食管，增加腹腔污染機(jī)會，而且費用昂貴。而直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，自2002年日本學(xué)者Kanaya首先報道應(yīng)用直線切割閉合器在完全腹腔鏡下行畢I式三角吻合方法［9］，直線切割閉合器的安全性逐漸獲得認(rèn)可，不僅操作簡單，吻合口大，術(shù)后恢復(fù)快。2016年，韓國Ryu教授團(tuán)隊嘗試了腹腔鏡全胃切除術(shù)后一種新的吻合方式，應(yīng)用直線切割閉合器在腹腔鏡下將食管空腸側(cè)側(cè)吻合，因為食管、空腸吻合時類似希臘字母π的形狀，而將其命名為π形吻合，不僅可行性高，而且吻合口并發(fā)癥少，近期效果良好［10］。

我們參照Ryu教授團(tuán)隊的π形吻合技術(shù)，并進(jìn)行一些改進(jìn)，初步的操作經(jīng)驗和體會為：①先在空腸系膜開一小口，確定保留近端空腸的血管弓范圍，以保證吻合口的血運，再將空腸提至食管附近直視下進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，同時保證吻合口張力適宜和腸管方向正確，吻合后無需再次修剪空腸系膜，可避免牽拉空腸食管吻合口。②在食管開一小口，直視下判斷食管的安全切緣，保證腫瘤的根治性。③閉合空腸食管后可經(jīng)共同開口檢查吻合口內(nèi)部的出血情況，減少術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率，閉合共同開口斷端時可先用縫線提拉，盡量少切除斷端組織，吻合口直徑較大，發(fā)生吻合口狹窄少。如果兩個縫釘匯合處吻合不滿意或張力大，可縫合加固，減少吻合口瘺發(fā)生率。④與輔助小切口重建比較，切口明顯縮小，但手術(shù)時間優(yōu)勢尚不明顯，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，操作時間會縮短。⑤離斷胃后置入自制標(biāo)本袋中，避免污染腹腔，術(shù)后標(biāo)本自上腹正中小切口后取出，可節(jié)省切口保護(hù)套，減少費用，腹部切口很小，術(shù)后傷口疼痛輕，恢復(fù)快。然而，此術(shù)式仍然存在一些不可避免的缺點，如腫瘤侵犯食管，需要保留較長的食管下端，切緣受到限制，空腸套入腔鏡直線切割閉合器時需提拉至食管，角度較大容易捅破腸壁，需助手協(xié)助調(diào)整腸管方向，空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合后常有一小段腸管被切斷，容易遺漏標(biāo)本，需及時置入標(biāo)本袋中。

綜上所述，完全腹腔鏡技術(shù)作為根治性全胃切除術(shù)后一種新的消化道重建方式，具有較好的近期效果，預(yù)計掌握一定操作技巧，積累經(jīng)驗后能夠縮短消化道重建時間，與輔助小切口重建比較，能夠體現(xiàn)病人的快速康復(fù)，展示腹腔鏡的優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景，但完全腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于根治性全胃切除術(shù)的適應(yīng)證仍需謹(jǐn)慎，需進(jìn)一步臨床試驗證實，以及長期隨訪了解并發(fā)癥的情況。

［1］Okabe H，Tsunoda S，Tanaka E，et al.Is laparoscopic total gastrectomy a safe operation？A review of various anastomotic techniques and their outcomes［J］.Surgery Today，2015，45（5）：549-558.

［2］Adachi Y，Suematsu T，Shiraishi N，et al.Quality of life after laparoscopy?assisted Billroth I gastrectomy［J］.Ann Surg，1999，229（1）：49-54.

［3］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：140-143.

［4］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy?assisted Bill?roth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

［5］Kim JW，Kim WS，Cheong JH，et al.Safety and efficacy of fast?track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：a randomized clinical trial［J］.World J Surg，2012，36（12）：2879-2887.

［6］李國新.中國腹腔鏡胃癌外科臨床研究現(xiàn)狀［J］.中華消化外科雜志，2016，15（1）：27-30.

［7］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識［J］.中國實用外科雜志，2014，34（3）：205-212.

［8］徐曉武，張人超，牟一平，等.手工縫合法食管空腸吻合在全腹腔鏡全胃切除術(shù)中應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2016，36（9）：935-938.

［9］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta?shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［10］Kwon IG，Son YG，Ryu SW.Novel intracorporeal esophagoje?junostomy using linear staplers during laparoscopic total gastrec?tomy：π?shaped esophagojejunostomy，three?in?one technique［J］.J Am Coll Surg，2016，223（3）：e25-e29.

The application of total laparoscopy in radical gastrectomy with π?shaped esophagojejunal anas?tomosis

LIAO Ziqun，CHEN Weirong，CHEN Xigui，CAI Gaoyang，DENG Xi.Department of General Surgery，Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou，Guangdong 515041，China.Corresponding author：LIAO Ziqun，liaoziqun@sina.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of total laparoscopy in radical gastrec?tomy.MethodsA retrospective study was done on clinical data and follow up of 8 cases treated with laparoscopic radical gastrectomy with π?shaped esophagojejunal anastomosis.ResultsTotal laparoscopy in radical gastrectomy was successfully performed for 8 patients.No case was converted to open surgery. No intraoperative death occurred.The mean operation time，blood loss，postoperative hospital stay were（292±32）min，（75±35）ml，（15±2）days，respectively.There was no postoperative complications.All patients were followed up for 3 to 12 months.No local recurrence or distant metastase was found.No car?cinoma was implanted in the trocar holes.ConclusionsTotal laparoscopy in radical gastrectomy is feasi?ble and safe and has a favorable short term outcome.

laparoscopy；gastrectomy；stomach neoplasms；digestive tract reconstruction

R656.6+1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.006

2016-12-29）

515041廣東汕頭汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科一病區(qū)

廖梓群，Email：liaoziqun@sina.com