每搏變異度指導肝葉切除術(shù)容量管理的臨床研究

翁漢欽 陳笑紅 韓 琪 孫宏武

每搏變異度指導肝葉切除術(shù)容量管理的臨床研究

翁漢欽 陳笑紅 韓 琪 孫宏武*

目的探討每搏變異度（SVV）在肝葉切除術(shù)中指導容量管理的可行性。方法收集我院2015年6月～2016年6月行肝葉切除術(shù)患者60例，分為觀察組（CVP維持在0～5 cmH2O，SVV維持在10%±2%），對照組（CVP維持在0～5 cmH2O）。記錄兩組病人各時間段的血流動力學情況，包括麻醉后30 min（T1）、肝葉切除結(jié)束時刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）。記錄兩組病人術(shù)前一天（A），肝葉切除結(jié)束后（B）和術(shù)后第一天（C）的血紅蛋白（Hb），血細胞壓積（HCT），肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平。記錄兩組病人的手術(shù)切肝時間，術(shù)中出血量、尿量，術(shù)后胃腸道功能恢復時間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者性別、年齡、體重、肝功能分級上差異無顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者各時間段T1、T2、T3的血流動力學比較，觀察組患者差異均無統(tǒng)計學意義。對照組患者有創(chuàng)血壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP）比較差異無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05），心輸出量（CO）、心率（HR）T2、T3與T1比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)前、術(shù)后各項化驗指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者比較尿素氮水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血紅蛋白、血細胞壓積和肌酐水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床資料除尿量變化不大，其切肝時間、出血量、術(shù)中補液、胃腸道恢復時間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論肝葉切除術(shù)中應(yīng)用SVV動態(tài)指導容量管理，有利于術(shù)中控制出血量及減少輸血量，縮短手術(shù)時間，對患者進行優(yōu)化、個體化補液。

每搏變異度；精準肝葉切除；容量管理

肝葉切除術(shù)是臨床上治療肝臟占位性疾病的主要方法。而肝臟作為同時具有門靜脈和肝動脈雙重供血的特殊器官，血流豐富，手術(shù)時容易出現(xiàn)難以控制的大出血。目前，控制性低中心靜脈壓（LCVP）有利于減少肝臟手術(shù)出血量的方法已經(jīng)得到大家的肯定［1］，但是其作為一個靜態(tài)的監(jiān)測技術(shù)指標容易受手術(shù)體位、術(shù)中操作、機械通氣等諸多因素的影響。因此，許多臨床學者希望尋找一種更敏感的反映患者術(shù)中血容量改變的動態(tài)容量監(jiān)測指標。本研究在低中心靜脈壓輔助下應(yīng)用每搏變異度（stroke volume variation，SVV）指導肝葉切除術(shù)中的容量管理，評價該技術(shù)的臨床應(yīng)用可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年6月～2016年6月由同一手術(shù)組醫(yī)生完成的肝葉切除術(shù)（兩段或以上）的患者60例為研究對象，包括男38例，女22例，平均年齡56.0±3.8歲。按單雙數(shù)數(shù)字法分為觀察組（CVP維持在0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），SVV維持在10%±2%），對照組（CVP維持在0～5 cmH2O），ASA評分Ⅰ～Ⅲ級。病例排除標準：嚴重心律失常、心臟瓣膜疾??；肺部影響血循環(huán)或氣道阻力的疾病（如嚴重慢性支氣管炎并肺氣腫、肺動脈高壓等）；有明顯凝血功能障礙者；術(shù)中出現(xiàn)心、肺、腦血管意外者。

1.2 麻醉方法及術(shù)中CVP、SVV控制

患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，常規(guī)使用術(shù)前藥?；颊哌M入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，吸氧，并監(jiān)測無創(chuàng)血壓、氧飽和度。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管，機械通氣。設(shè)定潮氣量8 m/kg、吸呼比1∶1.5，并調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。行左橈動脈穿刺，置管成功后連接Flotrac流量壓力傳感器，連接經(jīng)外周動脈連續(xù)心排量監(jiān)測儀Vigileo測病人的心輸出量（CO）、每搏量（SV）和每搏變異度（SVV）等參數(shù)，同時使用多功能監(jiān)護儀測有創(chuàng)血壓（ABP）。行右頸內(nèi)靜穿刺置管，連接普通壓力傳感器測中心靜脈壓（CVP）。

1.3 中心靜脈壓（CVP）和SVV控制

術(shù)中使用林格氏液，膠體液使用羥乙基淀粉，根據(jù)出血量及術(shù)中血紅蛋白補充膠體或紅細胞及血漿。觀察組根據(jù)SVV值指導輸液，SVV目標值為10±2%。SVV值升高＞13%提示容量不足，加快輸液速度。SVV值下降時減慢輸液速。對照組根據(jù)傳統(tǒng)的4/2/1法則計算輸液量，輸入液體總量包括生理需要量、累計損失量、繼續(xù)損失量，和第三間隙缺失量。一般術(shù)中維持量為10～15 mL·kg-1·h-1。生理需要量和第三間隙缺失量通常由晶體液補充。術(shù)中控制CVP＜5 cmH2O，控制輸液速度≤75 mL/h，保持動脈收縮壓高于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，術(shù)中如CVP＞5 cmH2O時可使用靜脈微量泵泵注硝酸甘油0.5～2 μg，必要時可加用呋塞米10～20 mg。

1.4 觀察指標

①記錄兩組病人各時段的血流功力學情況，包括麻醉后30 min（T1），肝葉切除結(jié)束即刻（T2），手術(shù)結(jié)束即刻（T3）。②記錄兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量和尿量。根據(jù)吸引機中的液體量減去沖洗量和血紗布數(shù)量來估計出血量。③記錄兩組病人術(shù)前一天、肝葉切除結(jié)束后和術(shù)后第1天的血紅蛋白、血細胞壓積、肌酐和尿素氮水平。術(shù)前術(shù)后出本院檢驗科全自動生化儀測定；術(shù)中出麻醉科的ABBOTT i?STAT測定。④記錄病人術(shù)后排氣、排便時間。⑤記錄病人住院天數(shù)和并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥及診斷標準如下：

胃腸道：麻痹性腸梗阻（術(shù)后超過7 d未排氣）。嚴重術(shù)后惡心、嘔吐。

肝：急性肝功能不全（轉(zhuǎn)氨酶升高＞30%術(shù)前基礎(chǔ)水平），肝性腦病。

心血管：心律失常（需要藥物治療或電復律），急性心肌缺血。

肺部：肺部感染，心源性肺水腫，肺栓塞，呼吸機支持＞24小時、

腦：腦栓塞，術(shù)后認識功能障礙。

其它：術(shù)后出血。膿毒血癥，多器官功能衰竭等。

1.5 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析或獨立單樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用軼和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、肝功能分級上差異無顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

兩組患者麻醉后30 min（T1）、肝葉切除結(jié)束即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）血流動力學比較，觀察組患者差異均無統(tǒng)計學意義。對照組患者有創(chuàng)血壓（ABP）和中心靜脈壓（CVP）比較差異無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05），心輸出量（CO）、心率（HR）T2、T3與T1比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）。

兩組病人術(shù)前1天、肝葉切除結(jié)束后和術(shù)后第1天各項化驗指標比較情況，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后各項化驗指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者比較尿素氮水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血紅蛋白、血細胞壓積和肌酐水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）。兩組患者臨床資料除尿量變化不大，其切肝時間、出血量、術(shù)中補液、胃腸道恢復時間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表2 兩組患者各手術(shù)時刻血流動力學比較（x±s）

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后化驗指標比較（x±s）

3 討論

肝葉切除是目前臨床治療肝良、惡性腫瘤的主要方法。但是，肝內(nèi)血管分布廣泛而復雜，手術(shù)中容易發(fā)生難以控制的大出血而導致血流動力學不穩(wěn)定，增加手術(shù)的難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)過程中，盡量減少出血及有效的容量管理至關(guān)重要，特別是在提倡精準醫(yī)學的當今，憑臨床經(jīng)驗進行“大補液”維持血流動力學穩(wěn)定的方法容易發(fā)生心臟負荷增加、心衰以及隨后發(fā)生的肺水腫風險，有一定的盲目性，已被大部分臨床醫(yī)生所否定。

精準肝切除，是近年來基于術(shù)中有效容量管理和術(shù)者精細解剖所提出的理論，其基本要求之一就是減少術(shù)中出血。肝臟作為人體中供血最豐富的器官之一，肝葉切除時肝臟斷面大量出血不僅影響精準處理肝內(nèi)的脈管結(jié)構(gòu)，同時還影響手術(shù)切除腫瘤范圍的判斷，進一步影響腫瘤根治的效果。同時，有研究表明［2］，圍手術(shù)期的大量輸血有增加血源性傳染病和凝血功能異常的發(fā)生率，抑制人體免疫功能導致術(shù)后腫瘤的復發(fā)概率。Hanazaki等［3］通過隨訪肝癌術(shù)后患者后發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后額術(shù)后腫瘤的復發(fā)率均與圍手術(shù)期患者輸血量有著密切關(guān)系。近年來，國內(nèi)外有許多關(guān)于降低中心靜脈壓來減少肝切除術(shù)中出血量的研究［4-6］，其理論基礎(chǔ)來源于著名的泊肅葉定律，即通過降低中心靜脈壓達到降低下腔靜脈壓，最終降低肝靜脈和肝竇的壓力，使肝血管壁內(nèi)外壓力差和血管半徑都降低，以達到減少患者術(shù)中的出血。本研究對照組運用低中心靜脈壓方法指導術(shù)中容量管理，手術(shù)基本能順利完成。低中心靜脈壓用于指導肝葉切除術(shù)的容量管理的指標值得肯定，然而它同時具有一定的局限性。首先，它是靜態(tài)的、通過壓力代容積方法間接反映心臟前負荷的指標，靜態(tài)血流動力學監(jiān)測有較大的局限性，其不能及時反映手術(shù)中迅速改變的血流動力學情況，從而導致錯誤的臨床決策的發(fā)生［7］。再次，CVP的數(shù)值容易受諸多因素如手術(shù)體位、操作、機械通氣、心室順應(yīng)性、血容量及心排血量等影響，可控性差及變異度大。如本研究中，LCVP組患者在T2、T3期出現(xiàn)了心輸出量增加，心率加快等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，說明隨著手術(shù)的操作及術(shù)中出血量的增加，LCVP并不能很好的維持術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定。因此，單純以LCVP作為評判指標指導容量管理的及時性及全面性明顯不足，我們需要尋找一種能輔助、聯(lián)合中心靜脈壓的動態(tài)容量指導指標。

SVV是在一定時間（至少一個呼吸周圍）內(nèi)，每次心臟搏動時的每搏量（SV）計算出他們在該段時間內(nèi)的變異程度（以百分數(shù)表示），以此預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負荷的反應(yīng)。他是近年來預(yù)測機體對于液體治療反應(yīng)性的動態(tài)容量監(jiān)測指標，能很好地反映患者的血容量狀況［8-10］。其計算公式為SVV=（Svmax-Svmim）/Svmean。正常參考值＜13%，其數(shù)值越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負荷后心輸出量（CO）就會增加。本研究比較SVV控制組和LCVP控制組患者術(shù)前1天、肝葉切除結(jié)束后和術(shù)后1天的血紅蛋白、肌酐、尿素氮水平得出，雖然SVV組患者血紅蛋白和血細胞壓積有下降趨勢，但各時間節(jié)點比較無明顯差異，而LCVP組各指標變化明顯，說明肝葉切除術(shù)中SVV指導下容量管理比LCVP控制組更能減少患者內(nèi)環(huán)境的改變。另外，Mayer［11］對60例上腹部手術(shù)病人應(yīng)用Vigileo心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)計算SVV進行目標管理補液，研究發(fā)現(xiàn)SVV指導組患者住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于非SVV指導容量管理組，結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，說明SVV指導容量管理質(zhì)量的效果確切而顯著。

外科手術(shù)特別如精準肝葉切除術(shù)實屬不易，精準補液能為手術(shù)的順利進行及減少患者的手術(shù)并發(fā)癥保駕護航。SVV是動態(tài)的功能性指標，及時有效的指導手術(shù)中的不斷變化的血流動力學管理，有望成為臨床上輔助、聯(lián)合低中心靜脈壓下精準肝切除的有效、合理及值得肯定的方法。

表4 兩組患者臨床資料比較（x±s）

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An investigation of volume administration guided by stroke volume variation in hepatolobec?tomy

WENG Hanqin，CHEN Xiaohong，HAN Qi，SUN Hongwu.Department of General Surgery，Dongguan People′s Hospital，Dongguan，Guangdong 523000，China.Corresponding author：SUN Hong?wu，sunhongwu8439@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of stroke volume variation（SVV）as an index of volume administration in hepatolobectomy.MethodsSixty patients undergoing hepatolobectomy were assigned to two groups，the observation group（Group S，CVP weas maintained at 0-5 cm H2O and SVV maintained at 10±2%）and the control group（Group C，CVP was maintained at 0-5 cm H2O）.The hemodynamics of two groups of patients were recorded at certain time points，including the 30 minutes after anesthesia（T1），the end time of hepatectomy（T2），and the end time of operation（T3）.The hemo?globin（Hb），blood cell volume（HCT），creatinine（Cr）and urea nitrogen（Bun）levels of the two groups were recorded the day before the operation（A），the first day after hepatectomy（B）and the day after the operation（C）.The operation time，amount of bleeding and urine，the recovery time of gastrointes?tinal function，the length of hospital stay and the incidence rate of complications of the two groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in gender，age，body weight and liver function between the two groups.The comparison of blood flow dynamics of the two groups of patients at T1，T2and T3had no statistically significant difference in Group S patients.There was no significant difference in invasive blood pressure（ABP）and central venous pressure（CVP）in Group C patient；there was signifi?cant difference in cardiac output（CO）and heart rate（HR）T2，T3and T1comparisons（P＜0.05）.There was no significant difference in the preoperative and postoperative laboratory indexes of Group S（P＞0.05）. There was no significant difference in the level of urea nitrogen（P＞0.05）；there was significant difference in hemoglobin，blood cell pressure and creatinine levels in Group C patients（P＜0.05）.The clinical data of the two groups showed little change in urine volume；the liver cutting time，blood loss，intraoperative fluid，gastrointestinal recovery time，hospitalization time and complications showed significant difference in the incidence rate（P＜0.05）.ConclusionLiver resection operation under SVV dynamic guidance capacity management is conducive to the control of intraoperative bleeding and reduction blood loss，shortens the operation time，optimizes the individualized rehydration.

stroke volume variation；precise hepatectomy；volume management

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.004

2016-12-19）

廣東東莞科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項目（201510515000647）

523000廣東東莞東莞市人民醫(yī)院普外科

*通訊作者：孫宏武，Email：sunhongwu8439@163.com