急性腸系膜上動(dòng)脈缺血血管腔內(nèi)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 楷 陳欽昌 林細(xì)霞 李玲玲 黎洪浩

急性腸系膜上動(dòng)脈缺血血管腔內(nèi)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 楷 陳欽昌 林細(xì)霞 李玲玲 黎洪浩*

目的總結(jié)腸系膜上動(dòng)脈缺血的血管腔內(nèi)治療治療效果。方法2015年5月～2016年6月，共7例患者術(shù)前采用CT血管成像檢查診斷腸系膜動(dòng)脈缺血，均優(yōu)先采用血管腔內(nèi)治療的方式。結(jié)果一例患者因癥狀重，接診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，腔內(nèi)治療后需要行部分小腸切除術(shù)；另有一例患者因溶栓過(guò)程出現(xiàn)腹膜后血腫，在保守治療2月后，血腫明顯縮小，腸系膜上動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)代償，無(wú)需切除腸管；其余患者均由血管腔內(nèi)治療救治成功（71.42%），臨床癥狀明顯緩解，無(wú)患者死亡。結(jié)論及時(shí)應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈缺血能使患者在生存率及致殘率上獲益。

CT血管成像；腸系膜上動(dòng)脈缺血；血管腔內(nèi)治療

急性腸系膜上動(dòng)脈缺血（acute superior mesen?teric artery ischemia，ASMAI）是由于腸系膜缺供血障礙導(dǎo)致缺血進(jìn)而引起腸壁壞死的綜合征，發(fā)病率約為1/1000，而平均死亡率高達(dá)71%［1，2］。由于發(fā)現(xiàn)困難，延誤病情治療，造成廣泛腸壞死，即便得以存活，也需要面臨終生殘疾的預(yù)后情況。而我們?cè)?015～2016年收治了7例腸系膜上動(dòng)脈缺血的患者，早期采取CT血管成像確診病情，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)那粌?nèi)治療方案，避免開放手術(shù)，確保病人存活和術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共7例患者，均為男性；年齡37～71歲，平均（48.6±7.09）歲，體重（68.3±9.62）千克。出現(xiàn)腹痛腹脹7例，合并不完全性腸梗阻1例；心房顫動(dòng)2例，4例患有高血壓史，5例患有吸煙史，2例有冠心病史，1例有糖尿病史。7例患者D-二聚體升高（2.7±2.15）mg/L。患者術(shù)前均采取CT血管造影（CTA）檢查，確診腸系膜上動(dòng)脈缺血，腸系膜上動(dòng)脈狹窄并血栓形成4例，腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2例，1例患者腸系膜上動(dòng)脈栓塞?；颊呓釉\時(shí)間為（12～25）小時(shí)，平均為（16.7±5.50）小時(shí)。

1.2 治療方案選擇

對(duì)于D-二聚體顯著升高及白細(xì)胞輕度升高的病例，而CTA考慮急性血栓形成或動(dòng)脈栓塞，且未發(fā)現(xiàn)腸管水腫或壞死的病例，考慮先置管溶栓1-2天后，再二期行球囊擴(kuò)張+支架植入，共3例患者選擇了該方案；對(duì)于D-二聚體正常且白細(xì)胞正常，而CTA考慮為腸系膜上動(dòng)脈狹窄或夾層動(dòng)脈瘤患者，一期行球囊擴(kuò)張+支架植入，再置管溶栓1-2天，共4例患者選擇了該方案。溶栓方案為20萬(wàn)u尿激酶tid經(jīng)溶栓管泵入，1小時(shí)泵完。術(shù)后給予禁食，胃腸減壓，抗凝治療和抗生素抗感染治療。

1.3 臨床觀察與隨訪

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹部癥狀（腹痛、腹脹）及臨床體征，血常規(guī)、凝血常規(guī)及D-二聚體，必要時(shí)急診全腹CTA或DSA檢查；若發(fā)現(xiàn)急腹癥進(jìn)行性加重，白細(xì)胞等急性反應(yīng)標(biāo)志進(jìn)行性升高時(shí)，剖腹探查處理。術(shù)后，每例患者至少隨訪3個(gè)月，3個(gè)月復(fù)查全腹CTA，無(wú)失訪病例。

2 結(jié)果

1例栓塞病例經(jīng)腔內(nèi)治療后1天仍出現(xiàn)腸壞死，行部分腸切除吻合術(shù)，切除壞死腸管約45 cm；1例患者因溶栓過(guò)程發(fā)生腹腔后血腫，經(jīng)保守治療2月后，復(fù)查腹膜后血腫顯著縮小，腹部癥狀明顯緩解。其余患者均在腔內(nèi)治療后獲得臨床緩解。除聯(lián)合腸切除患者3個(gè)月內(nèi)反復(fù)粘液血便外，所有患者術(shù)后恢復(fù)較好，無(wú)患者死亡。在隨訪3個(gè)月后，所有患者均無(wú)腹痛發(fā)作，無(wú)失訪病例。

圖1 患者54歲男性，體重78 kg，腹痛8小時(shí)來(lái)診，接診時(shí)間14小時(shí)，無(wú)房顫病史，接診時(shí)血白細(xì)胞15.58×109/L，D-二聚體0.32 mg/L，急診DSA發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈狹窄合并夾層動(dòng)脈瘤（圖1A）；予覆膜支架（8×10 mm FLUENCY，BARD，Germa?ny）植入后再造影示腸系膜支架遠(yuǎn)端輕度狹窄（圖1B），側(cè)支基本通暢，術(shù)后配合置管溶栓2天后，急腹癥癥狀緩解，白細(xì)胞降至正常圖2男性，37歲，BMI 28，因“劇烈臍周疼痛1天”入院，入院D2聚體3.92；術(shù)前CTA：圖2A示腸系臘上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并血栓形成，真腔狹小；急診行支架植入及溶栓治療，術(shù)后遠(yuǎn)端供血較前改善（圖2B），患者腹痛緩解。

3 討論

急性腸系膜缺血（ASMAI）是指一種因腸系膜供血障礙進(jìn)而引起腸壁壞死的缺血性腸?。?］。腸系膜上動(dòng)脈是幾乎整個(gè)腸道組織的血液來(lái)源，因此腸系膜上動(dòng)脈缺血的病情最為兇險(xiǎn)，死亡率最高［2，3］。

CT血管成像檢查（CTA）是重要的診斷手段，能夠明確腸系膜上動(dòng)脈的病變范圍及流入道、流出道的情況、動(dòng)脈鈣化、栓塞等情況，準(zhǔn)確性高達(dá)95%～100%［4，5］。CTA常被用來(lái)幫助確定手術(shù)方案和判斷ASMAI的預(yù)后［6］。當(dāng)ASMAI在機(jī)體超過(guò)24小時(shí)，死亡率會(huì)急劇上升。如果能在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，死亡率最低【7】；超過(guò)24小時(shí)，腸活力只剩下18%［8］。本組除一例患者診斷時(shí)間超過(guò)24小時(shí)外其余患者均在術(shù)前考慮采用全腹CTA的檢查。診斷時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的患者來(lái)診后，D-二聚體正常，白細(xì)胞明顯升高，DSA檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈距開口狹窄，血流緩慢，置入支架后溶栓，但腹痛癥狀仍未見明顯緩解。術(shù)后第一天出現(xiàn)急腹癥進(jìn)行性加重，發(fā)生腹膜炎體征，剖腹探查發(fā)現(xiàn)并切除壞死腸管約45 cm。患者術(shù)后在隨訪期間長(zhǎng)期反復(fù)粘液血便，生活質(zhì)量下降。由此可見，及時(shí)的診斷，對(duì)患者治療方案的選擇是至關(guān)重要的。

傳統(tǒng)手術(shù)方法包括腸系膜上動(dòng)脈取栓和腸切除等［9］。然而，開腹探查后經(jīng)常難以確定腸管的壞死邊界，導(dǎo)致腸切除范圍難以確定［10］。血管腔內(nèi)技術(shù)治療逐漸成為治療ASMAI的最佳方案［11，12］。血管腔內(nèi)技術(shù)具有創(chuàng)傷小，無(wú)需開腹就能明顯改善腸道血供，并且能最大程度保留腸管組織［13］。在治療ASMAI中，腔內(nèi)技術(shù)主要有經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓術(shù)、經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等［14］。對(duì)于確診患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)技術(shù)實(shí)現(xiàn)腸道血管重運(yùn)，恢復(fù)血流供應(yīng)，減少腸道壞死（如圖1、圖2）［15，16］。而一旦已經(jīng)出現(xiàn)腹膜炎體征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者酸中毒的患者，腸壞死可能性比較大，應(yīng)聯(lián)合使用血管腔內(nèi)技術(shù)和部分腸道切除術(shù)，最大程度保留正常腸道，提高病人的生存率和最大限度保留術(shù)后腸道正常功能［17］。在本組的7例患者中5例（71.42%）得到及時(shí)診斷并采用單純血管腔內(nèi)治療，保留了完整的腸管功能，但仍有2例結(jié)果不甚理想。其中1例聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)和部分腸道切除技術(shù)，1例在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)腹腔后血腫，術(shù)后腸道慢性功能不全（反復(fù)粘液便，及腹脹發(fā)作），術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降?？梢姡皶r(shí)的血管外科?？圃\治，能顯著降低ASMAI患者致死致殘率。

腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病具有發(fā)病急、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。本中心采用早期CTA診斷和優(yōu)先采取血管腔內(nèi)治療，可以避免傳統(tǒng)開放手術(shù)的缺點(diǎn)，最大程度避免死亡和保證術(shù)后生活質(zhì)量。

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Clinical diagnosis and treatment experience of endovascular therapy on acute superior mesenteric artery ischemia

HUANG Kai，CHEN Qinchang，LIN Xixia，LI Lingling，LI Honghao.Department of Vascular Surgery，Sun Yat?sen Memorial Hospital of Sun Yat?sen University，Guangzhou 510289，China. Corresponding author：LI Honghao，lihh8@163.com

ObjectiveTo summarize the effect of endovascular therapy of acute superior mesenteric artery ischemia（ASMAI）.MethodsFrom May 2015 to June 2016，7 patients suffered from ASMAI diagnosed via CT angiography（CTA），underwent endovascular therapy.ResultsOne patient with severe symptoms for more than 24 hours needed to accept partial small bowel resection after endovascular therapy.Another one case accompanied with retroperitoneal hematoma during the endovascularthrombolytic therapy.However，aftertwomonthsofconservativetreatment，the retroperitoneal hematoma significantly was relieved，and the compensatory circulation occurred.And the rest of all the cases（71.42%）were successfully achieved via endovascular therapy，whom presented with the clinical symptoms obviously alleviated，and no one died of the disease.ConclusionThe timely application of endovascular technique in the treatment of ASMAI can be to the benefit of patients′disability rate and morbidity.

CT Angiography；superior mesenteric artery Ischemia；endovascular therapy

R654.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.02.003

2017-02-21）

510289廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血管外科

*通訊作者：黎洪浩，Email：lihh88@aliyun.com