連娟 李俊達(dá) 白倩茹 馮彩華 付朝霞 黃嬋婷 李翔
·論著·
高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法用于功能性排便障礙的表型鑒定和分類(lèi)
連娟 李俊達(dá) 白倩茹 馮彩華 付朝霞 黃嬋婷 李翔
目的 探討新型高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法在功能性排便障礙的表型鑒定和分類(lèi)方面的應(yīng)用價(jià)值,以期更好地幫助診斷和治療功能性排便障礙。方法 共收集62位健康成人(對(duì)照組)和295例慢性便秘患者(病例組),對(duì)其基線資料和臨床癥狀進(jìn)行比較;利用高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法和球囊逼出實(shí)驗(yàn)檢測(cè)所有受試者的直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括靜息和刺激排空時(shí)的直腸壓力以及直腸感覺(jué)閾值等參數(shù);比較健康成人組和病例組患者之間的參數(shù)差異;進(jìn)一步比較病例組中球囊逼出時(shí)間不同患者的直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果 2組患者的球囊排出時(shí)間和性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中有71位患者和2位無(wú)癥狀健康受試者測(cè)出球囊排出時(shí)間延長(zhǎng),且肛門(mén)梗阻感的患者人數(shù)有無(wú)球囊排出時(shí)間延長(zhǎng)的2個(gè)亞組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組比較,病例組肛門(mén)收縮壓、刺激排空時(shí)直腸壓力以及肛門(mén)松弛度更低(P<0.05),而刺激排便時(shí)肛門(mén)壓力、肛門(mén)直腸壓差、排便感覺(jué)閾值較高(P<0.05);球囊逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者與時(shí)間正常組相比,肛門(mén)靜息壓、刺激排空時(shí)肛門(mén)壓力和肛門(mén)直腸壓差值更高(P<0.05),直腸壓力和肛門(mén)松弛度較低(P<0.05),逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者初始閾值、排便感覺(jué)閾值以及最大耐受量均有所升高(P<0.05)。結(jié)論 通過(guò)肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)可以定義三個(gè)重要的表型:高肛門(mén)壓、低直腸壓、混合型。這三個(gè)表型可以很好的區(qū)分球囊排出時(shí)間正常或延長(zhǎng)的功能性排便障礙患者,從而有助于研究功能性排便障礙的病理機(jī)制。
高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法;肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué);功能性排便障礙;表型
功能性排便障礙是常見(jiàn)的功能性胃腸病之一[1],流行病學(xué)研究顯示:成人慢性便秘患病率為4%~6%,隨年齡增長(zhǎng)而增高,女性多于男性[2,3]。目前針對(duì)功能性排便障礙的診斷有國(guó)際共識(shí)即羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4],但其發(fā)病機(jī)制和分類(lèi)分型仍然十分模糊,導(dǎo)致疾病的治療效果并不理想[5,6]。因此,要更好的理解功能性排便障礙以期有高效的治療,需要對(duì)其進(jìn)行細(xì)致分型,進(jìn)一步明確分型標(biāo)準(zhǔn),從而加深對(duì)疾病發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識(shí)以及提高療效。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)借助傳統(tǒng)的肛門(mén)直腸測(cè)壓法來(lái)診斷并給功能性排便障礙做分型,還存在一定的問(wèn)題,主要?dú)w因于分型標(biāo)準(zhǔn)不能有效區(qū)分健康人、慢性便秘患者無(wú)排便障礙和慢性便秘患者有排便障礙。而相比于傳統(tǒng)的肛門(mén)測(cè)壓管,高分辨率肛門(mén)測(cè)壓法能夠得到多個(gè)參數(shù),可以更細(xì)致精確地描述肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)在靜息和排空兩個(gè)不同狀態(tài)的變化[7,8],為機(jī)制研究和分型提供了新的可能。本次的研究主要集中在疾病的精確分型,我們通過(guò)分析比較靜息和排空狀態(tài)下高分辨率肛門(mén)測(cè)壓法獲得的基本參數(shù),結(jié)合球囊排出時(shí)間,可以將正常人和伴或不伴有球囊排出時(shí)間延長(zhǎng)的功能性排便障礙人群進(jìn)行區(qū)分,同時(shí)通過(guò)分析肛門(mén)直腸壓力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參數(shù)將患者分型。
1.1 一般資料 選取自2013年1月至2016年1月期間來(lái)深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的患者作為研究對(duì)象備選。病例組295例,健康成人對(duì)照62例。納入標(biāo)準(zhǔn)為必須符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],即患者必需符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn);在反復(fù)用力排便時(shí)至少有以下兩項(xiàng):(1)氣囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查有排便功能受損的證據(jù);(2)肛門(mén)直腸測(cè)壓、影像學(xué)或EMG檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌(如肛門(mén)括約肌或恥骨直腸肌)有異常收縮,或肛門(mén)括約肌松弛少于靜息狀態(tài)的20%。(3)肛門(mén)直腸測(cè)壓或影像學(xué)評(píng)價(jià),蠕動(dòng)力不足;診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)應(yīng)包括以下兩個(gè)或以上癥狀:①至少25%的排便有感到費(fèi)力;②至少25%的排便為硬糞塊;③至少25%的排便有不完全排空感;④至少25%的排便有肛門(mén)直腸阻塞感;⑤至少25%的排便需手助排便(如手指排便、支托盆底);⑥每周排便少于3次;(2)不用瀉藥軟糞便少見(jiàn);(3)不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有的患者均有問(wèn)病史和查體以及基礎(chǔ)體檢。研究對(duì)象入病例組的排除標(biāo)準(zhǔn)為:有過(guò)結(jié)直腸或直腸肛門(mén)手術(shù)操作的患者和有器質(zhì)性病變的除外。健康研究對(duì)像通過(guò)我院就診系統(tǒng),隨機(jī)挑選了同期無(wú)消化道疾病以及其他呼吸、心血管、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌疾病來(lái)就診的健康人和病例組進(jìn)行了年齡和性別的匹配后,入組共62人。研究經(jīng)過(guò)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn),入選患者和健康人在研究開(kāi)始前知情并簽署同意書(shū)。
1.2 方法
1.2.1 高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法
1.2.1.1 材料和設(shè)備:Sierra Scientific Instruments (LA,CA)的Mano-Scan360,前端外徑是4.2 mm,共有10個(gè)探頭:8個(gè)在肛門(mén),2個(gè)在直腸。
1.2.1.2 數(shù)據(jù)采集:①研究對(duì)象準(zhǔn)備:宣教研究對(duì)象;精神準(zhǔn)備:放松并練習(xí)模擬排便動(dòng)作,理解不同的直腸感覺(jué);身體準(zhǔn)備:3 d禁食影響胃腸動(dòng)力的藥物,當(dāng)日正常飲食,檢查前1 h保證大便排空,肛門(mén)指檢確認(rèn);②研究器材的調(diào)試和準(zhǔn)備;③患者取側(cè)臥位,不使用鎮(zhèn)靜劑,按時(shí)間順序在靜息、費(fèi)力試排便時(shí)(3次)、刺激排空空的球囊時(shí)分別采集肛門(mén)直腸壓;肛門(mén)直腸抑制反射和直腸排便感覺(jué)閾值通過(guò)逐漸加量球囊中的水來(lái)評(píng)估。
1.2.2 球囊逼出試驗(yàn):將導(dǎo)尿管插入球囊內(nèi),球囊末端扎緊,將球囊外部浸水潤(rùn)滑后插入直腸壺腹部,注入37℃溫水50 ml或50 ml空氣,用夾子夾住導(dǎo)管。在注水過(guò)程中,詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)便意感,剛開(kāi)始引起便意時(shí),記錄注入的水量(直腸感覺(jué)閾值)。囑受試者在隱秘環(huán)境中自取習(xí)慣排便姿勢(shì)盡快將球囊排出,同時(shí)記錄排出的時(shí)間。排便障礙患者定義為排出時(shí)間>300 s[10]。
2.1 研究對(duì)象的一般情況分析和癥狀對(duì)比 在病例組和對(duì)照組經(jīng)過(guò)匹配后,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,年齡和BMI指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),性別和球囊排出時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中有71位患者和2位無(wú)癥狀健康受試者測(cè)出球囊排出時(shí)間延長(zhǎng);受試人群患者中具有的癥狀包括:大便頻次減少、大便干燥堅(jiān)硬、排便費(fèi)力、便不盡、肛門(mén)梗阻感及直腸肛門(mén)梗阻的感覺(jué),患者癥狀對(duì)比發(fā)現(xiàn),肛門(mén)梗阻感在便秘患者有無(wú)球囊排出時(shí)間延長(zhǎng)的兩個(gè)亞組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);當(dāng)反過(guò)來(lái)以此癥狀作為預(yù)測(cè)患者是否有球囊排出時(shí)間的延長(zhǎng)時(shí),敏感度僅有31%,特異度為80%。見(jiàn)表1~2。
2.2 2組肛門(mén)直腸壓和直腸感覺(jué)閾值比較 病例組中的患者肛門(mén)收縮壓與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者的收縮壓更高;刺激排空時(shí),病例組與健康成人比較,直腸壓力、肛門(mén)壓力、肛門(mén)直腸壓差以及肛門(mén)松弛度四項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),病例組的肛門(mén)壓力和肛門(mén)直腸壓差值比健康成人高,直腸壓力和肛門(mén)松弛度低于健康成人;直腸感覺(jué)閾值中的排便感覺(jué)閾值對(duì)比中,患者與健康成人的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者的排便感覺(jué)閾值高于健康成人。見(jiàn)表3。
表1 2組一般情況比較
表2 2組臨床表現(xiàn)比較 例(%)
表3 比較對(duì)照組和病例組的肛門(mén)直腸運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能 ±s
2.3 功能性排便障礙患者中球囊逼出時(shí)間有無(wú)延長(zhǎng)分組比較 球囊逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者肛門(mén)靜息壓與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),球囊逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者肛門(mén)靜息壓更高;刺激排空時(shí),患者與健康成人比較,直腸壓力、肛門(mén)壓力、肛門(mén)直腸壓差以及肛門(mén)松弛度四項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者肛門(mén)壓力和肛門(mén)直腸壓差值比逼出時(shí)間正?;颊吒?,直腸壓力和肛門(mén)松弛度低于逼出時(shí)間正?;颊?;直腸感覺(jué)閾值中,不同分組之間的三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),逼出時(shí)間延長(zhǎng)的患者初始閾值、排便感覺(jué)閾值以及最大耐受量均有所升高。見(jiàn)表4。
表4 病例組中有無(wú)球囊逼出時(shí)間延長(zhǎng)患者比較 ±s
功能性排便障礙系由原發(fā)或繼發(fā)性原因引發(fā)的臨床疾病,常見(jiàn)的癥狀包括不通暢排便、肛門(mén)梗阻感、排便時(shí)間的延長(zhǎng)等,廣泛地影響人們的生活方便[5,11],因此對(duì)于功能性排便障礙的診斷和治療尤為重要。長(zhǎng)期以來(lái),傳統(tǒng)的肛門(mén)直腸測(cè)壓技術(shù)因缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力等原因難以精確診斷功能性排便障礙,近年來(lái),高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法逐漸發(fā)展,因其高效準(zhǔn)確的測(cè)量方式在臨床上得以廣泛的應(yīng)用[8,12,13]。本文中筆者對(duì)應(yīng)用高分率肛門(mén)直腸測(cè)壓法診斷的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析,著重探究如何更高的對(duì)功能性排便障礙患者進(jìn)行分型,以便為臨床提供高效的診斷方案。筆者主要通過(guò)利用高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法檢測(cè)健康人和功能性排便障礙患者,從而得到相應(yīng)的肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)并分析其與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性,探討了高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法在功能性排便障礙的診斷、分型中可能的潛在應(yīng)用。
基線臨床表現(xiàn)資料的比較中我們發(fā)現(xiàn),健康成人和功能性排便障礙患者的肛門(mén)阻塞感人數(shù)存在明顯差異,繼續(xù)比較其他癥狀在兩個(gè)亞組之間并沒(méi)有顯著性差異,此外,通過(guò)以肛門(mén)阻塞感為診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否患有功能性排便障礙,其敏感性低下,提示單純依靠臨床癥狀推測(cè)患者是否有球囊排除時(shí)間延長(zhǎng)是不足夠的。
接下來(lái),我們依托新的高分辨率肛門(mén)直腸測(cè)壓法,獲得肛門(mén)直腸在靜息和刺激排便狀態(tài)下的動(dòng)力學(xué)參數(shù),并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示,所有的慢性便秘患者肛門(mén)收縮壓均低于健康人,與球囊逼出時(shí)間結(jié)果不一致,且在刺激性排便時(shí)肛門(mén)壓力高于直腸壓力,即直腸肛門(mén)壓為負(fù)值,而健康人也表現(xiàn)為相似的負(fù)壓差,雖然球囊排出時(shí)間是正常的,亦沒(méi)有功能性排便障礙的臨床表現(xiàn),綜合來(lái)看,直腸肛門(mén)壓力并不完全平行于球囊逼出實(shí)驗(yàn)結(jié)果。于是,需要更深入的對(duì)參數(shù)進(jìn)行比較,進(jìn)一步的探索發(fā)現(xiàn),健康成人和患者之間可以通過(guò)三項(xiàng)明顯差異的指標(biāo)進(jìn)行初分,肛門(mén)靜息收縮壓、刺激排便時(shí)直腸肛門(mén)壓差以及肛門(mén)松弛度。
此外,我們通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),球囊排出時(shí)間正常的患者可以有和健康人一樣甚至更低的肛門(mén)靜息壓,但是靜息時(shí)肛門(mén)收縮壓在兩個(gè)亞組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。反過(guò)來(lái)依靠單個(gè)特征去預(yù)判患者是否有球囊排出時(shí)間的延長(zhǎng)是比較困難的,敏感性和特異性均差。故需要組合幾個(gè)特征參數(shù),來(lái)進(jìn)行是否有球囊排出時(shí)間延長(zhǎng)的表現(xiàn)。故為了進(jìn)一步區(qū)分功能性排便障礙患者中球囊逼出時(shí)間有無(wú)延長(zhǎng)的不同患者,我們對(duì)兩個(gè)亞組患者的直腸動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),肛門(mén)靜息壓、刺激排空時(shí)直腸壓力、肛門(mén)壓力、肛門(mén)直腸壓力、肛門(mén)松弛度以及直腸的感覺(jué)閾值均可以作為診斷這兩組患者的指標(biāo),以便區(qū)分功能性排便障礙患者中是否有球囊排出時(shí)間的延長(zhǎng)。
綜合以上的探索,為了更高的區(qū)分健康成人和功能性排便障礙患者,我們初步將患者分型為以下三型:靜息和刺激排空均高肛門(mén)壓(A型)、低直腸壓伴排空時(shí)不完全肛門(mén)松弛(B1型)及短期的高壓帶(B2型)(混合型(B型)),單純低直腸壓(C型)。該分型相較于之前的國(guó)際共識(shí)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)很好的區(qū)分了健康人和患者,并且細(xì)化了患者的分型,為進(jìn)一步的診療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。
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Application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functionality dysporia
LIANJuan,LIJunda,BAIQianru,etal.
DigestiveEndoscopyCenter,People’sHospitalofLonghuaNewDistrictofShenzhenCity,Guangdong,Shenzhen518131,China
Objective To investigate the application value of high resolution anorectal manometry in phenotypic identification and classification of functional dysporia in order to contribute to the diagnosis and treatment of functionality dysporia.Methods The basic data and clinical symptoms about 62 healthy subjects (control group) and 295 patients with chronic constipation (case group) were collected and analyzed. The rectal dynamics parameters were detected by high resolution anorectalmanometry and rectal balloon expulsion test.Finally the results were analyzed and compared between two groups.Results There were significant differences in the balloon expulsion time and sex proportion between two groups (P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesinthenumbersofpatientswithanusobstructionfeelingbetweenthepatientswithlongerballoonexpulsiontimeandthepatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05).Ascomparedwiththoseincontrolgroup,theanuscontractivepressure,rectalpressureduringstimulationdefecationandanusrelaxationdegreeincasegroupweresignificantlydecreased(P<0.05),however,theanuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectum,defecationsensorythresholdincasegroupwereobviouslyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreovertheanusrestingpressure,anuspressureduringstimulationdefecation,differentialpressureofanus/rectuminpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereevenhigherthanthoseofpatientswithnormalballoonexpulsiontime(P<0.05),andanuspressureandanusrelaxationdegreewerelower(P<0.05).Theinitialthreshold,defecationsensorythresholdandmaximumtolerateddoseinpatientswithlongerballoonexpulsiontimewereobviouslyincreased(P<0.05). Conclusion The detection results for the key parameters of rectal dynamics can identify three important phenotypes: high anus pressure,low rectum pressure,mixed type,which can discriminate the patients with dysporia among patients with normal balloon expulsion time or abnormal balloon expulsion time.Moreover these phenotypes may be helpful to the researches about the pathological mechanism of functionality dysporia.
high resolution anorectal manometry; anorectal dynamics; functionality dysporia; phenotype
10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.014
項(xiàng)目來(lái)源:廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào):201308276)
518131 廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(連娟、李俊達(dá)、白倩茹、馮彩華、付朝霞、黃嬋婷);廣東同江醫(yī)院內(nèi)鏡中心(李翔)
R
A
1002-7386(2017)08-1172-04
2016-10-27)