防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的心得

摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道損傷的原因、預(yù)防措施及治療方法。方法：回顧275例LC術(shù)所致的膽道損傷。結(jié)果：本組275例術(shù)中無膽道損傷發(fā)生。結(jié)論：LC中致膽道損傷的原因是多方面的，有客觀因素，也有主觀因素，但通過預(yù)防和及時處理，可以減輕和減少其發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道損傷；心得體會

與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，隨著手術(shù)技術(shù)的嫻熟和手術(shù)器械的不斷完善，LC 已基本代替開腹膽囊切除術(shù)成為一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，LC已經(jīng)成為了醫(yī)源性膽道損傷的最主要原因。國外大宗病例統(tǒng)計的LC膽道損傷的發(fā)生率為1.39%-0.64%；國內(nèi)的發(fā)生率為0.24%。我院自2007年1月—2013年12月，在LC中使用沖吸法顯露肝總管避免膽道損傷?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1臨床資料

本組共275例，男182例，女93例；年齡23-81例。其中膽石癥195例，膽囊息肉56例，膽囊結(jié)石合并息肉7例，慢性膽囊炎17例。46例既往有腹部手術(shù)史。

2方法

平臥位，氣管插管全麻。采用3孔法，臍下做放射狀切口，以氣腹針建立氣腹，用10mm的套針穿刺腹腔，置入腹腔鏡，探查腹腔。直視下在劍突下及右中腹置入二個套針，劍突下套針為主操作孔，右側(cè)一個置入抓鉗，抓膽囊體。改頭高腳低左側(cè)臥位，把膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角；在肝十二指腸韌帶前壁用分離鉗打開鞘膜，然后用普通沖洗器推撥組織，直至有一條藍(lán)色管道結(jié)構(gòu)顯露出來。經(jīng)辨認(rèn)確定為肝總管和膽總管后再行膽囊切除，夾閉膽囊管并切斷，游離、夾閉、切斷膽囊動脈，用電凝鉤自頸部向底部燒灼膽囊床，沖洗膽囊床并止血，完成膽囊切除。

3結(jié)果

本組275例術(shù)中無膽道損傷發(fā)生。2例中轉(zhuǎn)開腹，因為嚴(yán)重的腹腔粘連，膽囊三角顯露困難。1例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥均為戳口出血，局麻下縫合止血。

4討論

膽道損傷是LC較為常見且后果嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。膽道解剖結(jié)構(gòu)顯露不清、術(shù)者缺乏訓(xùn)練及膽道解剖結(jié)構(gòu)的變異是膽道損傷的主要原因。膽道損傷的形式一般以膽管、肝總管橫斷最為常見，占膽道損傷的61%-77.5%，發(fā)生的主要原因是膽道結(jié)構(gòu)顯示不清將膽總管或 肝總管誤當(dāng)做膽囊管切斷，因此正確辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)在整個手術(shù)中顯得非常重要。沖吸頓性解剖法能比較容易顯露出肝總管而且不至于在分離中損傷膽管，因為它是頓性分離方法。

使用沖洗器作為主要工具有以下3個原因：①沖洗器上沒有銳利結(jié)構(gòu)，在分離過程中不易損傷血管、膽管，沖吸過程較為安全。②在分離過程中可以利用他的沖吸功能反復(fù)沖洗，保持手術(shù)野清楚。③不需要頻繁更換器械，便于快速顯露肝總管。沖洗器是腹腔鏡的常規(guī)器械，不需要另外添置器械。用沖吸頓性解剖法顯露肝總管的操作并不復(fù)雜，先在肝十二指腸韌帶前壁進行推撥沖吸，一般經(jīng)過2-3次推撥沖吸即可顯露出肝總管前壁。一般不需要講肝總管完全解剖出來，只要能根據(jù)前側(cè)壁判斷出肝總管即可結(jié)束此操作。若經(jīng)過反復(fù)推撥沖吸仍未看到肝總管結(jié)構(gòu)，應(yīng)提高警惕，很可能將肝總管或膽總管誤認(rèn)為膽囊管。

國外文獻通常認(rèn)為當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清時應(yīng)通過術(shù)中超聲技術(shù)或術(shù)中膽道造影檢查正確辨認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)。Machi等在多中心回顧性研究中認(rèn)為LC術(shù)中超聲應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用，它可以幫助手術(shù)醫(yī)師分辨清膽道的結(jié)構(gòu)，其成功率達(dá)98%，對于術(shù)中超聲無法順利應(yīng)用的患者，可以再選擇膽道造影或者中轉(zhuǎn)開腹，能夠有效地避免膽道損傷的發(fā)生。但是無論是膽道造影還是術(shù)中超聲，都需要額外添加設(shè)備，并且增加手術(shù)時間與操作的復(fù)雜程度，國內(nèi)一般醫(yī)院并不具備這項條件，本研究中對于術(shù)中難以辨別膽道結(jié)構(gòu)的患者均選擇中轉(zhuǎn)開腹。

5 結(jié)語

綜上所述，值得一提的是，修復(fù)術(shù)盡量不要由造成損傷的醫(yī)生來操作，應(yīng)該由有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生修復(fù)，否則會增加手術(shù)的風(fēng)險性。國外曾對 88 例膽管損傷的回顧性分析，由損傷醫(yī)生行修復(fù)術(shù)的成功率為 17%，而由有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生修復(fù)的成功率為 94%，兩者的病程分別為 222 d 和 78 d。有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生能更好的對損傷情況進行準(zhǔn)確判斷，嫻熟的手術(shù)技巧更能確保修復(fù)的成功概率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率?？傊?，外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有其必然性，LC 也不例外，雖然無法避免，但必須盡最大可能降到最低，必須警惕，及時發(fā)現(xiàn)，盡早預(yù)防，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，才能使腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到最大程度的發(fā)展及普及。

參考文獻：

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