腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征合并不孕癥的對(duì)照分析

摘要：目的：探討腹腔鏡下卵巢表面電凝打孔術(shù)與開(kāi)腹卵巢楔形切除手術(shù)治療多囊卵巢綜合征治療難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）合并不孕的臨床價(jià)值及特點(diǎn)。方法：回顧性分析近年行腹腔鏡下卵巢表面電凝打孔術(shù)30例 PCOS患者和行開(kāi)腹卵巢楔形切除手術(shù)的 34例 PCOS患者的臨床資料，觀察術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀、激素變化情況、術(shù)后新發(fā)粘連率以及術(shù)后排卵和妊娠情況，并將兩者進(jìn)行對(duì)照比較。

結(jié)果：兩組患者治療前后黃體生成素 LH、（卵泡刺激素）FSH、（睪酮）T和 LH/FSH值改變均有顯著性差異（P<0.05）；術(shù)后 FSH值及組間各值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后新發(fā)粘連率腹腔鏡組10.7%（3/28），開(kāi)腹組18.9%（6/32）；恢復(fù)正常月經(jīng)周期率及排卵率兩組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），但術(shù)后妊娠率腹腔鏡組（78.57%）顯著高于開(kāi)腹組（43.75%），P<0.01。

結(jié)論：腹腔鏡下卵巢表面電凝打孔術(shù)與開(kāi)腹卵巢楔形切除手術(shù)治療多囊卵巢綜合征 PCOS比較，具有創(chuàng)傷小，術(shù)區(qū)粘連少，并發(fā)癥少，并可明顯提高其妊娠率等優(yōu)點(diǎn)，更具優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征； 腹腔鏡 ；電凝打孔術(shù) ；開(kāi)腹楔形切除術(shù)

多囊卵巢綜合征（PCOS）臨床常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣化，其發(fā)生率占育齡婦女的 5% ～ 10%，是育齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，典型的表現(xiàn)為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥、黃體生成素（LH）/（FSH）促卵泡刺激素比值增高、不同程度的月經(jīng)改變（稀少、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）等，常伴有隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯的胰島素抵抗或高胰島素血癥和高脂血癥，其引起的排卵障礙為無(wú)排卵性不孕的主要原因之一，占無(wú)排卵性不孕癥的 50% ～ 70%[1]，一直以來(lái)備受關(guān)注，現(xiàn)將我院近年行腹腔鏡下卵巢表面電凝打孔術(shù)治療的 30例 PCOS病例與開(kāi)腹手術(shù)病例34進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年 1月 ～ 2015年 6月我院婦科收治行腹腔鏡下電凝卵巢打孔術(shù)的 PCOS患者 64例，30例設(shè)為觀察組，年齡 22 ～ 37歲，平均 29.6歲，不孕年限 2.5 ～8年，平均 6.5年，另選取 2010年 1 月～ 2012年 6 月我院收治行開(kāi)腹卵巢楔形切除手術(shù)的 PCOS患者 34 例設(shè)為對(duì)照組，年齡 24 ～ 36 歲，平均 31.6歲，不孕年限 3 ～8年，平均 6年。兩組患者納入診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)不規(guī)則，排卵障礙高雄激素血癥，總睪酮或游離睪酮或雄烯二酮升高；超聲下卵巢體積增大，卵巢間質(zhì)回聲增強(qiáng)，卵巢包膜下有眾多小卵泡（≥10個(gè)，直徑 4 ～ 10 mm）；?血黃體生成激素（LH）/血卵泡刺激素（FSH）≥2/3，E2水平相當(dāng)于卵泡中期水平\u0085其他：多毛、痤瘡、肥胖。具備上述其中 3項(xiàng)者即診斷為 PCOS，所有患者均符合2003年鹿特丹會(huì)議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組行子宮輸卵管碘油造影及男方精液常規(guī)檢查均正常，兩組患者均排除輸卵管堵塞、免疫因素、炎癥及男方因素等其他不孕原因，無(wú)宮腔病變及卵巢囊腫，無(wú)全身性疾病，有正常性生活史2年以上的不孕者，術(shù)前均經(jīng)規(guī)則 CC治療（每個(gè)月經(jīng)周期或使用黃體酮撤退性出血后第5天起口服 50 mg/d，連服 5天，連用 3個(gè)療程）誘導(dǎo)排卵失敗；兩組患者一般情況比較均無(wú)顯著性差異具有可比性（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 30例常規(guī)行腹腔鏡，患者均在黃體酮或月經(jīng)撤退性干凈之后的1周左右進(jìn)行手術(shù)治療，均在全身麻醉的情況下進(jìn)行治療，常規(guī)人工氣腹及腹部3個(gè)穿刺孔，術(shù)中適當(dāng)固定卵巢，用單極電凝針尖垂直于雙側(cè)卵巢表面，根據(jù)卵巢大小在其表面電凝出直徑 3～5 mm小孔 10 ～ 15個(gè)，每孔深約3mm，最后行輸卵管亞甲蘭通液術(shù)，并取少許卵巢組織送病檢，術(shù)中用冷生理鹽水沖洗卵巢降溫，打孔時(shí)注意避免損傷卵巢門附近結(jié)構(gòu)及卵巢系膜血管，以免影響卵巢血供，手術(shù)結(jié)束前用冷生理鹽水、地塞米松，或留置 500 ml低分子右旋糖酐沖洗盆腔，并在卵巢表面涂布防粘連藥物預(yù)防粘連。

1.2.1開(kāi)腹手術(shù)組 34例 PCOS患者均在黃體酮或月經(jīng)撤退性干凈之后的1周左右進(jìn)行手術(shù)治療，均在全身麻醉的情況下進(jìn)行治療，開(kāi)腹行雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)，切除卵巢組織后創(chuàng)面用0 ～ 0可吸收腸線連續(xù)鎖邊縫合，楔形切除組織送病檢，關(guān)腹前沖洗盆腔及防粘連治療同上述腹腔鏡手術(shù)組

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后所有患者均隨訪半年至兩年，平均隨訪時(shí)間為18月，失訪 4 例，腹腔鏡組失訪 2例，開(kāi)腹組失訪2例，總隨訪率 94%。隨訪項(xiàng)目：①月經(jīng)情況。術(shù)后第 1 次月經(jīng)周期第 3 天，早晨空腹抽取靜脈血送檢，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（L H）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、空腹胰島素（INS）水平與術(shù)前比較；如術(shù)后 1 個(gè)月仍未來(lái)月經(jīng)者給予黃體酮肌注，在撤退性出血第 3 天，重復(fù)上述操作。②排卵情況；患者于第 1次月經(jīng)周期第9天開(kāi)始 B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況及是否排卵，術(shù)后1月左右未來(lái)月經(jīng)者于術(shù)后30天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)排卵，對(duì)無(wú)排卵者予 CC50 mg治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)排卵情況；當(dāng)卵泡直徑 ≥20 mm時(shí)，肌注人絨毛膜促性腺激素針（HCG）5 000 IU，并指導(dǎo)患者于排卵期同房后，隔日再次肌肉注射（HCG）2 000 IU，共四次。LH/FSH、LH、FSH、T值改變情況：術(shù)后第 1次月經(jīng)來(lái)潮 1周左右開(kāi)始抽血測(cè)定 LH、FSH、T水平；④妊娠情況：排卵后第 14-16 天尚未來(lái)月經(jīng)者開(kāi)始測(cè)定血 β -HCG值，發(fā)現(xiàn)升高則診斷為生化妊娠，停經(jīng) 7 周后 B超顯示宮內(nèi)有孕囊，且有胎心搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。

討論 多囊卵巢綜合征是由于丘腦下部-垂體-卵巢之間激素分泌調(diào)節(jié)異常所導(dǎo)致的以慢性無(wú)排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)的一組復(fù)雜征候群，是女性排卵障礙所致不孕的常見(jiàn)原因[3]。本研究提示，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期率、排卵率以及激素水平恢復(fù)情況與開(kāi)腹組相同，表明腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)和開(kāi)腹切除部分卵巢組織均可使臨床癥狀得到改善，通過(guò)恢復(fù)自然排手術(shù)所特有的術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)形成的，研究中我們也注意到，開(kāi)腹組半年內(nèi)妊娠率相對(duì)較低，考慮為手術(shù)半年后粘連形成可能較大，此導(dǎo)致了受孕機(jī)會(huì)的顯著性下降。另外，腹腔鏡手術(shù)所具有的損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)同時(shí)可了解盆腔及輸卵管是否正常，并可同時(shí)治療其他不孕原因等眾多優(yōu)點(diǎn)，亦使其成為 PCOS患者治療中較佳的新型有效手段。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔡春環(huán)，王藹明，李美芝 .PCOS診斷與治療進(jìn)展 〔J〕 .生殖醫(yī)學(xué)雜志，1999，4：245

[2] 鮑玲玲，洪翠華.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合來(lái)曲唑治療難治性多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（2）：193-194.

[3]諶業(yè)志，朱靜.腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J]，當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（27）：20-21.