創(chuàng)傷性膈肌破裂76例治療分析

摘要：目的：總結(jié)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)該院收治的76例創(chuàng)傷性膈肌破裂進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：全組死亡2例。心臟穿透大出血1例，腹內(nèi)大血管傷1例。生存者中膈肌破裂相關(guān)并發(fā)癥率6.58%，包括膈肌修補(bǔ)后呼吸心跳驟停1例，術(shù)后心包填塞1例，SIRS1例，膈下感染1例，慢性膈疝1例，均治愈。生存者中59例獲3—24個(gè)月隨訪，無與TDR相關(guān)后遺癥。結(jié)論：X線和CT檢查是診斷膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的主要依據(jù)，胸腹聯(lián)合傷應(yīng)警惕創(chuàng)傷性膈肌的損傷，應(yīng)注意受傷的原因、體位、及外力作用的方向，早診斷，及時(shí)手術(shù)是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性膈肌破裂;治療分析;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

創(chuàng)傷性膈肌破裂（TDR）傷情復(fù)雜，漏診或處置不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2003年1月至2015年12月收治的76例TDR患者，現(xiàn)將分析報(bào)道如下。

資料和方法"" 患者中男67例，女9例;年齡17—57歲，平均36.5歲。穿透?jìng)?2例，其中銳器傷61例，鋼筋貫通1例;傷道腹部入口41例，胸部20例。鈍性傷14例，其中車禍9例，墜落傷8例，壓砸1例。并發(fā)膈疝15例，其中穿透?jìng)?例，鈍性傷8例，最多同時(shí)疝入3個(gè)臟器。入院時(shí)休克32例，傷后就診<0.5h13例，0.5—6.0h58例，>6h5例。

73例有合并傷，其中胸部47例、腹部69例、顱腦3例，脊柱、骨盆及四肢骨折7例，最多累及4個(gè)系統(tǒng)或器官。

62例穿透?jìng)?，術(shù)前確診11例，疑診51例。獲診方法;傷道探查7例，膈疝嵌頓CT證實(shí)2例，剖胸探查17例，胸腔鏡5例，剖腹探查28例。15例鈍性傷獲診方法：X線胸片和CT術(shù)前確診6例，術(shù)前疑診手術(shù)8例，慢性膈疝影像學(xué)證實(shí)1例。穿透性TDR經(jīng)腹手術(shù)者，常規(guī)安置胸腔引流管，經(jīng)胸者非必需;鈍性傷觀察期間常規(guī)放置胸腔引流管。

本組膈肌修補(bǔ)經(jīng)胸18例，經(jīng)腹58例;直接縫合74例，膈肌上移成形1例，人工補(bǔ)片材料修補(bǔ)1例;膈疝還納15例。傷后距手術(shù)時(shí)間1.0—6.0h60例，>6h16例。

結(jié)果nbsp;" 全組死亡2例。心臟穿透大出血1例，腹內(nèi)大血管傷1例。生存者中膈肌破裂相關(guān)并發(fā)癥率6.58%，包括膈肌修補(bǔ)后呼吸心跳驟停1例，術(shù)后心包填塞1例，SIRS1例，膈下感染1例，慢性膈疝1例，均治愈。生存者中59例獲3—24個(gè)月隨訪，無與TDR相關(guān)后遺癥。

討論nbsp;" 穿透性TDR，凡傷道入口為腹部、腹腔完整性被破壞者，術(shù)中勿忽視雙側(cè)膈肌，避免漏診。傷道入口為胸部時(shí)，穿透?jìng)谖挥谛夭慷诟共砍霈F(xiàn)陽性體征者應(yīng)高度懷疑TDR。傷情隱匿者，應(yīng)安置胸腔閉式引流管密切觀察，本組1例觀察期間膈疝嵌頓，結(jié)合臨床表現(xiàn)和CT復(fù)查獲診。

鈍性暴力至TDR，常因暴力強(qiáng)大至多發(fā)傷，可于術(shù)中獲診。鈍性TDR因破口較大易致膈疝，影像學(xué)常有典型表現(xiàn)，不易漏診。

X線胸片仍是診斷膈疝的篩選檢查方法，常因胸血掩蓋或體位變化的導(dǎo)致較高假陰性，而CT不受胸血等影像，對(duì)膈疝診斷優(yōu)于X線胸片。本組經(jīng)CT檢查者無漏診，經(jīng)X線胸片檢查漏診1例。

胸腔引流管穿透?jìng)?jīng)腹手術(shù)者應(yīng)常規(guī)放置，經(jīng)胸者急診期可不放置，鈍性傷應(yīng)常規(guī)放置以利觀察。TDR裂口較大時(shí)，胸血經(jīng)破口入腹致腹穿假陽性，或腹內(nèi)大出血經(jīng)破口入胸致胸腔引流假陽性，均可影響醫(yī)師對(duì)手術(shù)入路的判斷，此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者體征及胸腹部CT協(xié)助診斷，避免漏診。

關(guān)于TDR手術(shù)入路，我們傾向經(jīng)腹入路，國(guó)外報(bào)道不一。腹內(nèi)如有合并傷常需手術(shù)處理，胸傷只有高度懷疑心臟和肺門血管傷、右側(cè)膈肌損傷、慢性膈疝時(shí)經(jīng)胸手術(shù)。關(guān)于經(jīng)胸入路處理胸傷、延長(zhǎng)膈肌破口處理腹傷的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其鈍性傷患者，經(jīng)膈肌裂口無法全腹探查，胸內(nèi)操作將大大增加胸腔感染的概率。本組對(duì)1例穿透?jìng)?例鈍性傷患者經(jīng)胸處理后再剖腹，發(fā)現(xiàn)均有經(jīng)膈肌破口無法自行修復(fù)的損傷。胸腹聯(lián)合切口對(duì)呼吸干擾大、創(chuàng)傷大，我們不主張實(shí)施。

運(yùn)動(dòng)的膈肌無法自愈，TDR均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。修補(bǔ)時(shí)兩端需超過破口，間斷“8”字縫合不留縫隙，對(duì)缺損較大的TDR，可將膈肌上移1～2肋縫合于肋骨上;慢性膈疝缺口巨大，可用人工補(bǔ)片材料修復(fù)。膈疝還納是應(yīng)準(zhǔn)確判斷疝入臟器活力。TDR并胃腸破裂時(shí)，無臟器疝入而只有內(nèi)容物疝入胸腔者應(yīng)引起重視，胸腔負(fù)壓抽吸，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入胸腔并貼于肺表面和肋膈角，剖腹視野較難發(fā)現(xiàn)，極易漏診，后果嚴(yán)重。本組1例漏診致術(shù)后膿胸，再手術(shù)后并發(fā)SIRS，綜合治療后方好轉(zhuǎn)。經(jīng)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)TDR并修補(bǔ)后，應(yīng)常規(guī)放置胸腔引流管。TDR相當(dāng)于胸腔容積擴(kuò)大，剖腹后胸腔開放，修補(bǔ)后封閉，如同時(shí)合并嚴(yán)重胸傷，極易導(dǎo)致張力性血?dú)庑匚＜吧?，本組1例經(jīng)腹修補(bǔ)膈肌后，突發(fā)呼吸心跳驟停，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)獲救，再剖胸證實(shí)深部肺裂傷漏氣嚴(yán)重。膈肌中心腱與心包融合，其損失應(yīng)視為心臟傷，本組1例擴(kuò)大破裂口未見心臟損傷，縫合后關(guān)腹未剖胸，術(shù)后突發(fā)心臟填塞，剖胸見心臟裂傷、心包積血，雖經(jīng)緊急搶救最終死亡。我們認(rèn)為，心臟傷經(jīng)腹視野很難發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)腹行心臟修補(bǔ)難度極大，高度懷疑時(shí)均應(yīng)常規(guī)剖胸探查。

參考文獻(xiàn)：

[1]張鋒. 創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床診斷與外科治療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，（24）：33-34.

[2]蒙偉平，譚寧，吳勛寧. 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和治療分析[J]. 蛇志，2010，（04）：367-368.