180例骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析

摘要：目的 調(diào)查和評(píng)價(jià)我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，以便使抗菌藥物在圍手術(shù)期得到更有效、更合理的應(yīng)用。方法 隨機(jī)抽取2014年7月～12月骨科手術(shù)患者180例，填寫(xiě)患者基本情況和用藥情況調(diào)查表，記錄患者的基本情況，并對(duì)患者住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、圍手術(shù)期抗菌藥物的品種、聯(lián)合用藥、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程及給藥途徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 180例骨科圍手術(shù)期患者平均年齡44.0歲，平均住院時(shí)間為18.1d;疾病分布以骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)最常見(jiàn)，占23.3%，其次就是術(shù)后取內(nèi)固定物32例，占17.8%，手術(shù)持續(xù)時(shí)間平均為106min;圍手術(shù)期抗菌藥物總的使用率為98.9%，平均用藥時(shí)間5.12d;預(yù)防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，主要涉及藥物有5類(lèi)14種，分別為頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi);使用頻率最高的為頭孢替安、五水頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢硫脒;94%的預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)在30min～2h內(nèi)且以單用藥物為主，占99.44%;藥途徑多為靜脈滴注，少數(shù)為口服或外用，抗菌藥物給藥平均時(shí)間為5.12d。結(jié)論 骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、劑量大、選藥檔次高，亟須加加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，對(duì)術(shù)后抗感染至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物;骨科;圍手術(shù)期;合理用藥

圍手術(shù)期是指手術(shù)前期、麻醉和手術(shù)期、手術(shù)后期的總稱(chēng)。在骨科領(lǐng)域里，骨科手術(shù)后傷口感染是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，傷口感染引發(fā)的骨髓炎和關(guān)節(jié)腔感染經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的功能和生活質(zhì)量，故為預(yù)防感染，抗菌藥物成為骨科圍手術(shù)期常規(guī)使用的藥物，并得到臨床的公認(rèn)和廣泛應(yīng)用。但隨著抗菌藥物的使用范圍越來(lái)越廣，存在的不合理現(xiàn)象也越來(lái)越多，致使圍手術(shù)期抗菌藥物的使用問(wèn)題成為臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本研究對(duì)我院2014年7月～ 12月骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2014年7月～12月的骨科手術(shù)病歷180份，調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥的使用情況。

1.2方法

填寫(xiě)預(yù)先設(shè)計(jì)好的患者基本情況和使用抗菌藥物的調(diào)查表。記錄患者的姓名、性別、年齡、病歷號(hào)與住院時(shí)長(zhǎng)、病史及既往史（風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、高血壓、糖尿病及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。?，診斷，體格檢查情況（記錄感染、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況），手術(shù)情況（手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)別、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間）。

抗菌藥物使用情況：分別記錄藥物名稱(chēng)、用藥時(shí)機(jī)、劑量、給藥頻率、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[1]、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[2]及衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）中的規(guī)定[3]，進(jìn)行抗菌藥物使用的合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

180例中，男91例，女90例;年齡范圍為2～87歲，平均年齡44.0歲;最長(zhǎng)住院天數(shù)79 d，最短住院天數(shù)3d，平均住院時(shí)間為18.1 d;手術(shù)持續(xù)時(shí)間最短為20min，最長(zhǎng)為480h，平均為106min。

2.2疾病分布

180例患者中骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)最常見(jiàn)，有42例，占23.3%;其次就是術(shù)后取內(nèi)固定物32例，占17.8%。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后抗菌藥物使用的品種及例數(shù)

180例手術(shù)患者有中應(yīng)用抗菌藥物的患者使用率為98.9%（178/180），預(yù)防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，治療性使用占抗菌藥物使用總病例的4.5%?？咕幬锏膽?yīng)用累計(jì)5類(lèi)14種，其中使用0種抗菌藥2例，應(yīng)用1中抗菌藥物149例，使用2中抗菌藥物29例。按照使用率從高到低排序依次為頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，見(jiàn)表2。

2.4 給藥時(shí)機(jī)及術(shù)后持續(xù)時(shí)間

從給藥時(shí)機(jī)看，有150例在術(shù)前預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中141例在術(shù)前30min～2h給藥，9例術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不明確，說(shuō)明術(shù)前使用抗菌藥物的時(shí)間94.7%為合理;從預(yù)防的療程看，合理病例占65.6%，基本合理病例占20.0%，不合理病例占14.4%。最長(zhǎng)用藥天數(shù)16天，最短用藥天數(shù)1天，平均5.12天。

2.5 給藥方式與聯(lián)合應(yīng)用

術(shù)前和術(shù)中抗菌藥物的給藥途徑均為靜脈滴注，術(shù)后用藥途徑有靜脈滴注和口服。其中單純靜脈給藥155例，靜脈給藥+口服用藥23例。用藥以單用為主，共177例，占99.44%，二聯(lián)用藥1例，占0.56%。

3 討論

應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防骨科手術(shù)部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。清潔切口手術(shù)一般不需要預(yù)防用藥，對(duì)有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴(yán)重的可考慮預(yù)防用藥，

如異體植入手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等;手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。合理選擇抗菌藥物，不僅可使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，降低術(shù)后感染率，也可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查結(jié)果顯示，本院骨科抗菌藥物使用率為98.9%，預(yù)防性使用占95.5%，在180例患者中無(wú)用藥指征26例，占總數(shù)的14.4%。可見(jiàn)，用藥指征把關(guān)不嚴(yán)是抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率居高不下的主要原因之一，目的主要是為了增加手術(shù)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系數(shù)和不必要的醫(yī)療糾紛，從而忽視了無(wú)菌操作觀念，縮短手術(shù)時(shí)間以及正確的術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)的重要性。

在骨科感染中，革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌所占的比例最大，但對(duì)未感染患者，作為預(yù)防用藥應(yīng)以革蘭陽(yáng)性菌為主，提倡選用一二代頭孢類(lèi)抗菌藥物，衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)文件^[3]中規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。且氨基糖苷類(lèi)如依替米星、阿米卡星其具有耳腎毒性，無(wú)論是單獨(dú)還是聯(lián)合用藥，均不推薦作為預(yù)防手術(shù)部位感染用藥。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次調(diào)查中應(yīng)用頻率最高藥是第一二代頭孢類(lèi)抗菌藥物，部分預(yù)防用藥選擇三代頭孢類(lèi)抗菌藥物，起點(diǎn)過(guò)高;1例選擇喹諾酮類(lèi)藥物，4例選擇氨基糖苷類(lèi)。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出預(yù)防性給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，最需要提供保護(hù)的時(shí)間是污染發(fā)生后的最初3h，即在細(xì)菌定植發(fā)生之前，所以抗菌藥物必須在手術(shù)前給予，一般在全身麻醉開(kāi)始時(shí)，即切開(kāi)皮膚前30min～2h開(kāi)始靜脈滴注給藥，如手術(shù)持續(xù)3～4h，需要再追加一個(gè)劑量，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染^[4]?？咕幬镱A(yù)防性使用時(shí)間24h，個(gè)別情況延長(zhǎng)到48 h。本次調(diào)查中有150例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，且94.0%在正確時(shí)機(jī)給藥，9例術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不明確;而且仍然存在手術(shù)時(shí)間gt;3 h而未追加抗菌藥物的現(xiàn)象;這就造成過(guò)早給藥使術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染的危險(xiǎn)，術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果。大部分病例用藥時(shí)間超過(guò)了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，另外用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，既增加患者負(fù)擔(dān)，反而可能增加感染機(jī)會(huì)和細(xì)菌耐藥。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于病因未明的感染、嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染）、混合感染及特殊部位等的感染。針對(duì)這些情況，抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)綜合考慮上述情況，并根據(jù)聯(lián)用藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)等選用，以確保抗菌藥物應(yīng)用的有效和安全性。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用單一劑量抗菌藥物者177例（99.44%），極少數(shù)患者給予了2種抗菌藥物，其中包括1例二聯(lián)用藥現(xiàn)象。在給藥途徑方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)178例使用抗菌藥物病例均采用靜脈滴注給藥，其中23例采用了靜脈滴注和口服兩種途徑，說(shuō)明醫(yī)生傾向于以快速達(dá)到血藥濃度的給藥方式。

抗菌藥物的合理應(yīng)用是一項(xiàng)多學(xué)科復(fù)雜的系統(tǒng)工程。調(diào)查結(jié)果顯示：我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用仍存在一些不合理現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往勢(shì)必造成藥物的浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，使其自覺(jué)地合理使用抗菌藥物;提高手術(shù)本身的清潔度，切實(shí)做好審核及監(jiān)測(cè)工作，以保證藥物治療安全、經(jīng)濟(jì)、有效，從真正意義上提高圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，提高臨床藥物治療水平。

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