小兒高處墜落顱腦損傷52例臨床分析

摘要：報道52例9月～14歲小兒高處墜落顱腦損傷的臨床特點及搶救體會，以顱骨骨折最常見，對沖性腦挫裂傷少見，合并其他臟器損傷比例高，傷后早期原發(fā)腦損傷傷情重，但如救及時，預后較成人為佳。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷 ；小兒 ；高處墜落傷；臨床分析

小兒顱腦損傷除產(chǎn)傷外，高處墜落傷是最覺見的原因[1]。我院自2014年1月至2016年12月共收治小兒顱腦損傷84例，其中高處墜落52例，占62.9%?，F(xiàn)就小兒高處墜落腦損傷的臨床特點及搶救體會報道如下。

臨床資料

1、一般資料 男35例，女17例，年齡9月-14歲，平均6-7歲。高處窗口或陽臺上墜落28例，樓梯上跌落4例，樹上跌落4列，床上跌落5例，橋上跌落4例，高山上跌落4例，拋物跌落3例。

2、臨床表現(xiàn) 傷后出現(xiàn)意識障礙39例，嘔吐35例，偏癱17例。合并四肢骨折5例，內(nèi)臟損傷3例。開放性顱腦損傷5例，其中伴腦組織外溢1例，閉合性顱腦損傷47例。

3、CT表現(xiàn) 顱骨線形骨折16例，凹陷性骨折12例，分離骨折7例，多發(fā)性骨折4例，硬膜外血腫23例（幕上18例，幕下4例，騎跨型1例），硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫3例。腦挫裂傷20例，其中對沖性挫裂傷僅1例。CT跟蹤發(fā)現(xiàn)：閉合性進展性顱內(nèi)血腫3例，外傷性腦梗死4例。

4、治療 手術(shù)治療40例，其中血腫消除去骨瓣減壓15例，血腫清除骨瓣復位術(shù)16例，開顱碎骨片清除或凹陷骨折整復術(shù)4例，清創(chuàng)碎骨片與壞死腦組織清除術(shù)5例，保守治療12例。

結(jié) 果

恢復正常43例；不同程度殘廢6例，其中失明語1例，輕偏癱2例，智力低下3例；死亡3例。

討 論

1、小兒高處墜落顱腦損傷的臨床特點

（1）小兒高處墜落顱腦損傷中顱骨骨折是最常見的臨床表現(xiàn)，本組占72.9%，明顯高于成人[2]；2歲以上占94.1%；2歲以內(nèi)少見。這可能是由于在嬰幼兒顱骨發(fā)育尚未成熟，骨板薄，顱縫較松，具有伸縮性，外傷不易發(fā)生骨折。而2歲以上小兒顱骨發(fā)育迅速，極易造成線形骨折和凹陷性骨折，若作用廣泛可發(fā)生分離骨折。另外，在此時期，小兒戶外活動增加，缺乏應激能力。亦是顱骨骨折增加的原因之一。

（2）小兒高處墜落顱腦損傷中，對沖性腦挫裂傷極少見。本組僅1例，明顯少于成人。這是由于小兒顱骨較柔軟，富于彈性，蝶骨嵴尚未發(fā)育完全，顱底平滑，當外力作用時，腦組織移位過程中受到的磨擦少。些外小兒腦組織尚處在發(fā)育階段，腦膜、腦組織及血管彈性大，不易造成腦組織結(jié)構(gòu)的較大移位，亦減少了小兒對沖性腦挫裂傷的發(fā)生機會。

（3）小兒顱腦損傷，原發(fā)腦損傷傷情重，生命體征變化快，全身癥狀明顯。這與小兒大腦皮層、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育健全，植物神經(jīng)功能易紊亂有關(guān)。本組意識障礙占74.7%，偏癱占32.7%，嘔吐占67.3%。均教成人為重。但小兒顱骨較柔軟，特別是嬰幼兒顱縫及囪門未閉，對顱內(nèi)壓增高有一定緩沖的作用，而且小兒神經(jīng)系統(tǒng)尚處在發(fā)育階段，代償能力強，故預后較成人好。作者認為，小兒高處墜落顱腦損傷，即使早期原發(fā)腦損傷重，全并其他臟器損傷，亦應積極搶救，不可輕易放棄。

2、搶救體會

（1）給氧和保持呼吸道通暢 小兒神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差，對損傷反應強而敏感，傷情變化快，機體低抗力弱。一旦缺氧就很容易造成癲癇和腦水腫。而小兒顱腦損傷后，嘔吐為最常見癥狀，癲癇及嘔吐均容易造成窒息，故必須保持呼吸道通暢，給氧及抗癲癇治療，對深昏迷患兒可行氣管切開。

（2）迅速解除顱內(nèi)壓增高，恢復腦功能 CT檢查一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，病情多較為危重，若意識變差或GCS評分下降，則必須及時開顱，清除血腫，解除腦受壓，以防短時間內(nèi)發(fā)生腦疝[3]。

（3）小兒全身循環(huán)血容量少，手術(shù)時必須嚴密止血及維持血循環(huán) 小兒血容量少，而頭部血供占全身的比例大，易因失而面造成貧血和失血休克，特別是有巨大帽狀腱膜下血腫，開放性損傷，顱內(nèi)血腫的小兒。因此，手術(shù)開始應給予小量緩慢輸血，術(shù)中嚴密止血。減壓和清除血腫速度不宜過快，以防止因失血和顱內(nèi)壓驟減而出現(xiàn)心跳呼吸停止。

（4）本組合并其他臟器損傷8例，占15.4%。因此，對于高墜落顱腦損傷的小兒，除顱腦損傷外，還必須注意有無四肢及內(nèi)臟的合并傷。尤其是閉合性的肝脾破裂。本組1例三樓墜落的小兒，已形成腦疝，CT提示：硬膜外血腫，行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中曾一度血壓下降，未引起注意，給予輸血后血壓上升?；夭》亢笊裰厩宄?，但很快出現(xiàn)心跳呼吸停止，在搶救過程中，才發(fā)現(xiàn)腹腔出血，終止死亡，教訓是深刻的。因此，對于有可疑內(nèi)臟損傷的病人，除腹腔的詳細檢查外，行CT檢查往往是非常必要的。

參考文獻：

[1]劉明鐸主編.實用顱腦損傷學.第1版，北京：人民軍區(qū)出版社，1992：289

[2]章翔，易聲禹，吳聲伶，等.小兒重型顱腦損傷特點與救治經(jīng)驗.中華神經(jīng)外科雜志，1990，6：109

[3]王忠誠主編.神經(jīng)外科學（1）顱腦損傷.第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社，北京：1974：199