闌尾周圍膿腫行腹腔鏡手術(shù)的臨床體會

摘要：目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的手術(shù)方法及臨床療效。方法：分析闌尾周圍膿腫患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：26例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間平均（65.35±30.16）min，平均住院（8.13±3.25）d。術(shù)后2例發(fā)生切口脂肪液化，切口延遲愈合：余均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫是安全、可行的，應(yīng)根據(jù)患者病情采取合適的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：闌尾周圍膿腫；腹腔鏡檢查；病例報告

闌尾周圍膿腫的治療以往一般采用開腹手術(shù)或保守治療后擇期行闌尾切除術(shù)，不列為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。隨著腹腔鏡操作器械及技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫成為可能。2010年2月至2017年1月我院為26例闌尾周圍膿腫患者行腹腔鏡手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者中男14例，女12例，21～81歲，腹痛至手術(shù)時間3～18d，部分伴發(fā)熱、腹脹、嘔吐、膀胱刺激征或直腸刺激征?；颊呔胁煌潭鹊母鼓ご碳ふ?，2例可捫及右下腹包塊。24例根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、超聲或CT等檢查確診，2例術(shù)前診斷為腸梗阻，術(shù)中證實為闌尾周圍膿腫合并炎性腸梗阻。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉。氣腹壓力維持在12～14mmHg，臍孔為觀察孔，左髂前上棘與臍連線中點為操作孔，穿刺5mm或12mm Trocar，右麥?zhǔn)宵c上方4～6cm處穿刺5mm Trocar為輔助操作孔。視情況調(diào)節(jié)患者體位，一般取頭低足高仰臥、左側(cè)傾斜15～30度體位。先探查腹腔，分離粘連，吸出腹腔及盆腔內(nèi)積液及膿液，再用吸引棒沿間隙鈍性分離闌尾周圍膿腫，見膿液流出后，邊吸引邊分離，并由此擴(kuò)大，必要時進(jìn)行沖洗，直至完全吸凈膿液。分離出已化膿穿孔或壞疽穿孔的闌尾及殘骸，觀察根部情況，如情況較好可用超聲刀處理闌尾系膜，雙重套扎或結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5cm處離斷闌尾，殘端可不包埋。如闌尾于根部穿孔，套扎闌尾或結(jié)扎較困難，可用切割縫合器切斷闌尾甚至切除部分盲腸。將闌尾放入標(biāo)本袋，經(jīng)臍孔10mm或左下腹12mm Trocar取出，以降低切口感染率。用生理鹽水沖洗腹腔、盆腔，根據(jù)情況選擇放置引流管。如闌尾無法找到，則打開膿腫，吸盡膿液，充分沖洗，于盆底或右下腹放置引流管。術(shù)后予以抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組26例均完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；其中19例行闌尾切除加膿腫病灶清除術(shù)，7例行膿腫引流術(shù)。手術(shù)時間平均（65.35±30.16）min，平均住院（8.13±3.25）d，術(shù)后2～7d拔除引流管。術(shù)后2例發(fā)生切口脂肪液化，延遲愈合，余者術(shù)后隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

關(guān)于闌尾周圍膿腫的治療，國內(nèi)學(xué)者尚存有不同觀點，有學(xué)者仍堅持傳統(tǒng)觀點，選擇保守治療，膿腫被部分吸收或消退后，再擇期行闌尾切除+膿腫切開引流術(shù)，如保守治療期間發(fā)生炎癥擴(kuò)散、膿腫破裂、腹膜炎加重等并發(fā)癥時才考慮手術(shù)，同時認(rèn)為闌尾周圍膿腫不適合行腹腔鏡手術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)治療所需時間長、治療費用高，不但患者康復(fù)慢，且極易發(fā)生切口感染、膿腫殘留及腸粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，部分學(xué)者已臨床嘗試行腹腔鏡一期闌尾切除術(shù)治療闌尾周圍膿腫，效果較好。本組結(jié)果表明，腹腔鏡技術(shù)操作熟練后，行腹腔鏡闌尾周圍膿腫引流及一期闌尾切除術(shù)是安全、可行的；與傳統(tǒng)治療相比，腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢：（1）可顯著縮短闌尾周圍膿腫的治療時間，節(jié)省治療費用。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，利于患者早期康復(fù)，縮短了住院時間，且無需再次住院行二期手術(shù)。（2）既可用于診斷也可作為治療手段。本組中2例患者術(shù)前診斷為腸梗阻，保守治療效果欠佳，行腹腔鏡探查術(shù)，證實為闌尾周圍膿腫并炎性腸梗阻，鏡下一期行闌尾切除加膿腫引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。如果按以往的治療方式，勢必給患者造成較大損傷。（3）術(shù)后并發(fā)癥少。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后發(fā)生切口感染、切口疝及切口裂開的幾率較??；尤其肥胖患者，療效更顯著。本組2例肥胖患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化，行切口分泌物培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，經(jīng)換藥等處理愈合。避免了紗布、棉墊對腸壁的反復(fù)摩擦，且手術(shù)切口小，有助于減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)視野廣闊，可直觀地探查闌尾周圍膿腫范圍及腹腔、盆腔內(nèi)膿液分布情況，對膿腫進(jìn)行徹底清除與沖洗，利于術(shù)后快速康復(fù)，同時也降低了膿腫殘留率。本組26例均未發(fā)生術(shù)后膿腫殘留。

對于闌尾周圍膿腫的治療，我們認(rèn)為：（1）如診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)。按傳統(tǒng)治療方法，經(jīng)過抗炎等綜合治療，有的闌尾周圍膿腫雖可消除，但其周圍組織形成粘連，給二期行闌尾切除術(shù)增加了困難，且有形成粘連性腸梗阻的可能；尤其育齡期女性，可造成輸卵管粘連、堵塞，導(dǎo)致生育功能降低或消失。保守治療期間，有的患者可發(fā)生化膿性門靜脈炎、腰大肌膿腫、膿腫破潰引起腹腔嚴(yán)重感染等，甚至危及生命。（2）對于肥胖、老年患者，盡量選擇腹腔鏡手術(shù)，以減少術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對于腹腔炎癥、形成包塊、診斷不明確的患者，亦應(yīng)行腹腔鏡探查術(shù)。（4）提高手術(shù)技巧，細(xì)致操作。利用吸引棒沿間隙鈍性分離，操作輕柔，避免使用暴力，以減少水腫腸管及血管的損傷。如闌尾根部穿孔無法結(jié)扎，可用切割縫合器切斷闌尾，甚至切除部分盲腸，必要時可將鄰近系膜、脂肪垂等組織縫合覆蓋，以減少腸漏的發(fā)生。（5）術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，減少腹腔粘連的發(fā)生。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的日益提高及手術(shù)設(shè)備的普及，腹腔鏡技術(shù)治療闌尾周圍膿腫會越來越被廣大外科醫(yī)師及患者所接受，并迎來對闌尾周圍膿腫治療觀念的變更。

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