淺談風(fēng)險(xiǎn)管理下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

摘 要：新的醫(yī)療改革政策出臺(tái)之后，我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著全新的局面，風(fēng)險(xiǎn)隱患的增加使風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重要性逐漸凸顯，本文所闡述的，是在風(fēng)險(xiǎn)管理的前提下，公立醫(yī)院對(duì)于可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素加以預(yù)防的內(nèi)部控制現(xiàn)狀。因而首先從在新時(shí)代下公立醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求著手，分析并討論其內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀，并給出相應(yīng)的策略與建議。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 內(nèi)部審計(jì)

隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，市場(chǎng)的復(fù)雜性水平不斷提升，企業(yè)、單位與組織所需要面臨的市場(chǎng)壓力與風(fēng)險(xiǎn)隱患較為嚴(yán)重，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，同樣存在著這樣的困擾。因此，如何在滿足時(shí)代發(fā)展訴求的前提下，明確公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀并采取有效措施提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平與力度，就成為值得考慮的問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)代訴求

1.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)態(tài)勢(shì)下醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)敞口的擴(kuò)大。自2009年，我國(guó)就公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)。繼而提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施方案，將健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制作為醫(yī)療體制改革的重要方向，隨后國(guó)辦發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》，就醫(yī)療改革提出了一系列全新策略，如落實(shí)分級(jí)診療制度、全面推行城市公立醫(yī)院改革等。這種態(tài)勢(shì)下，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。一直以來(lái)，公立醫(yī)院都是被政府所壟斷經(jīng)營(yíng)的，基礎(chǔ)雄厚，醫(yī)療衛(wèi)生水平較高，但也同時(shí)缺少必要的壓力、動(dòng)力和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)院看重醫(yī)療服務(wù)，輕視醫(yī)院管理，也使得醫(yī)院的管理水平無(wú)法有效提升。新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展方向在于，政府向社會(huì)提供基本的醫(yī)療保障，而公立醫(yī)院需要在法律與社會(huì)規(guī)約的范疇內(nèi)向社會(huì)提供藥品銷售和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院作為同時(shí)兼具社會(huì)性與經(jīng)濟(jì)性的，以向人們提供醫(yī)療服務(wù)作為主要工作，這就決定了醫(yī)院不同于一般的社會(huì)企業(yè)，并不是以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化為基本目標(biāo)，但同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也給醫(yī)院帶來(lái)了很大的壓力與困擾，一定程度上擴(kuò)大了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)敞口，因而公立醫(yī)院也面臨著聽(tīng)過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制，提高對(duì)于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避能力與效果，同時(shí)不斷提高醫(yī)療水平，以滿足龐大的人口規(guī)模所不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求。

2.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)態(tài)勢(shì)下醫(yī)院運(yùn)行可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，在各種因素的共同作用下，有可能發(fā)生醫(yī)院財(cái)務(wù)收益不符合預(yù)期收益的情況，會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失，例如，醫(yī)院在投資活動(dòng)中，有可能由于不恰當(dāng)?shù)耐顿Y操作帶來(lái)投資成本的損失，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。另外，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理與投資活動(dòng)中受到融資利率調(diào)整或現(xiàn)有投資收益難以滿足利息償還的需要等情況，會(huì)為醫(yī)院帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的概率相較于其他風(fēng)險(xiǎn)更大，這通常是由于醫(yī)療護(hù)理人員的人為因素、醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)等因素的不恰當(dāng)運(yùn)用，有可能導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程中的操作失誤，給病患到來(lái)生命財(cái)產(chǎn)損失，存在產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的可能性。例如，醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，有可能存在醫(yī)療技術(shù)操作不符合操作規(guī)范等情況，或醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的安全性與穩(wěn)定性不足而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)隱患的產(chǎn)生。

2.3法律風(fēng)險(xiǎn)。法律風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，其主要產(chǎn)生原因可能在于醫(yī)院管理問(wèn)題而導(dǎo)致的法律法規(guī)政策風(fēng)險(xiǎn)，或者由于外部法律法規(guī)與政策性因素發(fā)生距離變化的情況下給醫(yī)院帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)。例如，在我國(guó)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中，就醫(yī)療廢物的安全管理工作加以明確規(guī)定，而醫(yī)院在處理醫(yī)療廢物的過(guò)程中，有可能存在處理不當(dāng)?shù)那闆r，導(dǎo)致流感等疾病的傳播，對(duì)生態(tài)環(huán)境造成一定影響，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院違背該項(xiàng)條例的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)生法律風(fēng)險(xiǎn)。

2.4信用風(fēng)險(xiǎn)。信用風(fēng)險(xiǎn)是指病患在尋求醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，有可能在交易雙方款項(xiàng)支付方面存在一定風(fēng)險(xiǎn)，例如，病患在康復(fù)之后私自逃離醫(yī)院，而拖欠醫(yī)療費(fèi)用的情況，都會(huì)給醫(yī)院的運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)?；蛘撸糠植』荚诮?jīng)醫(yī)院救治之后，并不償還所拖欠的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院遭受了一定的經(jīng)濟(jì)損失。

二、風(fēng)險(xiǎn)管理下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

1.內(nèi)部環(huán)境較為薄弱。公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，是在醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，確立了有效的內(nèi)部控制理念與意識(shí)的前提下而營(yíng)造的，也是公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)性任務(wù)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的構(gòu)建，包括機(jī)構(gòu)與體系的設(shè)置、權(quán)利與責(zé)任分配、組織架構(gòu)與治理結(jié)構(gòu)、人力資源和勞動(dòng)關(guān)鍵系管理等各個(gè)方面。不同于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)主體是國(guó)家，但存在行政機(jī)關(guān)、醫(yī)療單位與管理人員權(quán)責(zé)無(wú)法有效區(qū)分、缺乏有效的外部監(jiān)督管理機(jī)制等問(wèn)題，此外，醫(yī)院內(nèi)部控制理念的匱乏，也是導(dǎo)致醫(yī)院存在較大風(fēng)險(xiǎn)隱患的因素，例如，某省份出于明確公立醫(yī)院內(nèi)部控制重要性意識(shí)的需要，在該省份選定了20家公立醫(yī)院，并共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份，其中問(wèn)卷340份，回收率在85%。

回收問(wèn)卷中，有效回收問(wèn)卷為336份，有效回收率在98%作用。經(jīng)過(guò)一系列調(diào)查與分析，在有效回收問(wèn)卷中，有54%的人認(rèn)為內(nèi)部控制工作非常重要，26%的被調(diào)查者認(rèn)為內(nèi)部控制工作比較重要，而認(rèn)為重要性一般和不重要的分別占據(jù)13%和7%，盡管過(guò)半數(shù)的受訪人員對(duì)于內(nèi)部控制重要性有明確的認(rèn)知，但要想全面構(gòu)建合理的內(nèi)部控制環(huán)境而言，還應(yīng)當(dāng)著重提升醫(yī)院管理人員對(duì)內(nèi)部控制重要性的理解和認(rèn)知?，F(xiàn)階段，我國(guó)部分公立醫(yī)院的內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)層大多為專業(yè)技能水平極高、職業(yè)道德修養(yǎng)極好的醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜?，所關(guān)注的重點(diǎn)方向通常更加偏向?qū)I(yè)醫(yī)療領(lǐng)域，而未綜合而全米阿尼地考量醫(yī)院管理內(nèi)部控制的有效性，崗位設(shè)置的合理性有待提升，所采取的內(nèi)部控制手段大多知識(shí)針對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制、資源引進(jìn)的控制等工作，卻沒(méi)能構(gòu)建有效的監(jiān)督與控制機(jī)制，還應(yīng)當(dāng)著重提升內(nèi)部控制的理解能力與水平。另外，醫(yī)院就內(nèi)部控制機(jī)制工作，在權(quán)責(zé)分配方面需要內(nèi)部管理部門的充分協(xié)調(diào)與配合。

2.內(nèi)部控制體制不完善。由于我國(guó)公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，內(nèi)部控制體系與制度建設(shè)還并不完善，需要進(jìn)行不斷的嘗試與探索，還沒(méi)有形成完整的管理控制體系。同時(shí)，公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的匱乏，使得醫(yī)院的管理者僅僅憑著個(gè)人感覺(jué)來(lái)對(duì)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)缺乏有效性與科學(xué)性，缺乏科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與評(píng)估機(jī)制。會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制失效，給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院主要的內(nèi)部控制工作僅僅在于財(cái)務(wù)與資產(chǎn)方面，在醫(yī)療業(yè)務(wù)與信息管理等各種方面還缺乏有效的控制手段。

3.監(jiān)督體系的匱乏。公立醫(yī)院普遍存在著內(nèi)部控制監(jiān)督體系的匱乏，以二級(jí)公立醫(yī)院為例，大多數(shù)二級(jí)公立醫(yī)院并沒(méi)有設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，而大多數(shù)三級(jí)以上醫(yī)院即便設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門，但依舊存在相當(dāng)嚴(yán)重的監(jiān)督問(wèn)題。其一，多于醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門缺乏獨(dú)立性，而獨(dú)立性是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)有效性與合理性的基礎(chǔ)，內(nèi)部審計(jì)部門缺乏獨(dú)立性會(huì)導(dǎo)致部門受到外部因素的牽制與干擾，影響部門工作職能的開(kāi)展。另外，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門與其余部門和科室地位相同、水平相當(dāng)，在以醫(yī)療服務(wù)為主要方向的公立醫(yī)院而言，內(nèi)部監(jiān)察審計(jì)部門的工作無(wú)法得到其他部門與科室的充分配合，內(nèi)部審計(jì)的有效性受到嚴(yán)重限制；其二，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)通常都是事后審計(jì)，而事后審計(jì)在一定程度上有可能會(huì)導(dǎo)致就內(nèi)部控制問(wèn)題失去先機(jī)，因此，內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在前面，并在事前與事中運(yùn)用有效的監(jiān)督手段加以控制。

三、風(fēng)險(xiǎn)管理下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策

1.營(yíng)造內(nèi)部控制環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)管理下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策的實(shí)施，首先應(yīng)當(dāng)著重提升醫(yī)院管理者對(duì)于內(nèi)部控制重要性的意識(shí)與認(rèn)知，例如，以講座等形式對(duì)員工進(jìn)行內(nèi)部控制培訓(xùn)，就內(nèi)部控制對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性進(jìn)行闡述與灌輸，并在培訓(xùn)工作中，使每一位醫(yī)護(hù)人員都成為內(nèi)部控制機(jī)制開(kāi)展的監(jiān)督人員，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建科學(xué)合理的內(nèi)部控制環(huán)境，將內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)多為醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并開(kāi)展經(jīng)營(yíng)管理與投資活動(dòng)的重要依據(jù)，通過(guò)了良好的內(nèi)部控制環(huán)境實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的潛移默化。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者需要以身作則，以全員執(zhí)行的方式有效整合各個(gè)醫(yī)院部門與科室，對(duì)每一個(gè)部門與環(huán)節(jié)的管理機(jī)制加以強(qiáng)化，確保內(nèi)部控制機(jī)制的權(quán)威性與有效性，對(duì)于提升醫(yī)院管理水平也會(huì)起到有力作用。醫(yī)院營(yíng)造內(nèi)部控制環(huán)境，能夠在一定程度上對(duì)于醫(yī)護(hù)人員思想理念、行為模式起到規(guī)范作用，是一種無(wú)形的行為準(zhǔn)則，在一定意義上來(lái)說(shuō)，也是一種群體性的心理壓力，是醫(yī)護(hù)人員自我控制與管理的重要方法，能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的凝聚力與向心力，還能夠在醫(yī)院人際關(guān)系中起到有效的潤(rùn)滑作用，能夠盡量保證人際關(guān)系的協(xié)調(diào)性，更好地為病患提供醫(yī)療服務(wù)。

2.健全內(nèi)部控制制度。除了上述構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境這種“軟約束”之外，還應(yīng)當(dāng)通過(guò)健全內(nèi)部控制制度的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)“硬約束”?，F(xiàn)階段，對(duì)于如何開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)工作普遍存在兩種觀點(diǎn)，其一在于，就內(nèi)部控制制度制定以工作的開(kāi)展，應(yīng)當(dāng)以《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》作為行為準(zhǔn)則，一切以規(guī)范中的行為方式為前提開(kāi)展內(nèi)部控制；其二在于，由于醫(yī)院同時(shí)具備經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，因而不同與企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院是具備特殊性的，因而內(nèi)部控制制度的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)以公立醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀與實(shí)際需求來(lái)就內(nèi)部控制制度加以制定。本文所認(rèn)同的是第二種觀點(diǎn)，認(rèn)為就醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展階段性規(guī)劃與發(fā)展方向的調(diào)整與轉(zhuǎn)變，都需要加以充分論證，對(duì)企業(yè)內(nèi)部與外部可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行明確和分析，就風(fēng)險(xiǎn)情況加以預(yù)測(cè)和評(píng)估，在明確風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制重要性的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院行政審批制度加以完善。另外，醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展絕不能以一家之言作為前進(jìn)方向，內(nèi)部控制機(jī)制的健全和完善，還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建更加完整的管理步驟與流程，通過(guò)有效控制來(lái)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)加以規(guī)避。

3.優(yōu)化監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行效果的監(jiān)督與評(píng)價(jià)是確保制度的健全性與完善性的重要方法，就內(nèi)部監(jiān)察審計(jì)部門來(lái)說(shuō)，其主要職能在于評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果，因而其評(píng)價(jià)的獨(dú)立性與公正性就顯得尤為重要了。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)尊重內(nèi)部監(jiān)察審計(jì)部門的獨(dú)立性，設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部監(jiān)察審計(jì)部門，并在部門中配備職業(yè)道德與水平較高的技術(shù)人員，以便于更加有條理地就醫(yī)院內(nèi)部控制工作進(jìn)行監(jiān)督與管理，在此基礎(chǔ)上就其優(yōu)勢(shì)與不足給出評(píng)價(jià)與建議，作為內(nèi)部控制工作開(kāi)展的參考。另外，內(nèi)部審計(jì)工作所采用的審計(jì)與監(jiān)督評(píng)價(jià)方法，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)化與創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變?cè)镜氖潞髮徲?jì)模式，建立全過(guò)程審計(jì)機(jī)制，確保審計(jì)工作開(kāi)展的全面性與整體性，提高醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)效果與水平。同時(shí)，醫(yī)院還可以引進(jìn)外部監(jiān)督機(jī)制，由相關(guān)職能部門定期就醫(yī)院所呈交的財(cái)務(wù)、收益與成本報(bào)表等內(nèi)容進(jìn)行詳盡的調(diào)查與審核，并不定期派員進(jìn)行實(shí)地走訪與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，以充分發(fā)揮內(nèi)部控制機(jī)制的重要作用。

4.引進(jìn)董事會(huì)機(jī)制。在某些方面來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院與國(guó)有企業(yè)具有很強(qiáng)的相似性，都是國(guó)家所有制的社會(huì)機(jī)構(gòu)，在提高內(nèi)部控制水平的工作中，醫(yī)院可以引進(jìn)企業(yè)法人制度與董事會(huì)機(jī)制，以此提升醫(yī)院管理水平與學(xué)校率。現(xiàn)階段，多數(shù)公立醫(yī)院存在管理與執(zhí)行向分離的情況，更加明確醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作中的一線執(zhí)行人員沒(méi)有決策權(quán)力，而居于中樞的決策層與管理層又對(duì)醫(yī)院的發(fā)展情況缺乏真實(shí)準(zhǔn)確的認(rèn)知，因而導(dǎo)致醫(yī)院的決策存在與現(xiàn)實(shí)想脫離的情況，醫(yī)院內(nèi)部控制工作開(kāi)展的合理性無(wú)法保證。在醫(yī)院中，通過(guò)引進(jìn)現(xiàn)代化企業(yè)法人制度與董事會(huì)機(jī)制，能夠使更加熟悉真實(shí)情況的一線執(zhí)行人員參與到管理與決策活動(dòng)當(dāng)中，減少醫(yī)院管理層、決策層與執(zhí)行層之間的交流與溝通成本，提高醫(yī)院決策的科學(xué)性。

引進(jìn)董事會(huì)機(jī)制需要對(duì)董事會(huì)職責(zé)加以明確，一般而言，公立醫(yī)院董事會(huì)在主要職責(zé)在于：參與規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、審批重大事項(xiàng)與主要政策、選聘院長(zhǎng)并考核院長(zhǎng)績(jī)效、監(jiān)管醫(yī)院資源配置合理性、審批財(cái)務(wù)預(yù)算，并調(diào)節(jié)醫(yī)院內(nèi)部部門沖突或人際關(guān)系矛盾。例如，負(fù)責(zé)藥品與設(shè)備采購(gòu)的工作人員，與主治醫(yī)生之間可能會(huì)就某類藥品或設(shè)備采購(gòu)訂單合理性產(chǎn)生分析，這時(shí)就需要董事會(huì)站在客觀中立的立場(chǎng)上，全面考察不同藥品或設(shè)備的使用效果與價(jià)格，調(diào)節(jié)雙方關(guān)系，并最終做出決定。

四、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)上述公立醫(yī)院基于風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)部控制現(xiàn)狀，本文提出了四項(xiàng)應(yīng)對(duì)策略，即樹(shù)立內(nèi)部控制意識(shí)，營(yíng)造內(nèi)部控制環(huán)境；健全內(nèi)部控制制度，科學(xué)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避；優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)制度，引進(jìn)外部監(jiān)督機(jī)制；引進(jìn)企業(yè)法人制度，明確醫(yī)院董事會(huì)職責(zé)，旨在通過(guò)以上方法來(lái)提高醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)水平與制度的執(zhí)行能力，推動(dòng)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

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