關(guān)于十八大以來醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)變化的調(diào)查報(bào)告

摘 要：十八大以來的五年里，醫(yī)保新政、國家基本藥物制度、村民免費(fèi)體檢、健康檔案、分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體等新政策給大北山村村民的生活帶來了巨大變化。本次調(diào)查采用對(duì)村民問卷調(diào)查和對(duì)村衛(wèi)生室村醫(yī)訪談兩者相結(jié)合的方法，以期對(duì)十八大以來村民感受到的醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)變化有一個(gè)深入的了解，將馬克思主義基本原理與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，更好地學(xué)習(xí)運(yùn)用相關(guān)理論。

關(guān)鍵詞：十八大 醫(yī)療體制 醫(yī)療服務(wù)

一、調(diào)查背景及調(diào)查情況簡介

2012年10月，中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會(huì)在北京召開，回顧總結(jié)了改革開放以來的歷史進(jìn)程和寶貴經(jīng)驗(yàn)，闡述了科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)內(nèi)涵和根本要求，使馬克思主義中國化達(dá)到了新的高度。在十八大精神的指導(dǎo)下，五年來，我國在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)、生態(tài)等方面取得了突出性建設(shè)成果，綜合國力和人民生活水平穩(wěn)步提高。

今年暑假，我選取了“十八大以來醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)變化情況”這一調(diào)研主題，于2017年7月在山東省威海市環(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)大北山村，集中進(jìn)行了為期五天的實(shí)地調(diào)查。調(diào)查主要通過兩種方式進(jìn)行，對(duì)村民采用問卷調(diào)查，對(duì)村衛(wèi)生室的村醫(yī)進(jìn)行訪談錄像。以期對(duì)十八大以來的五年里村民感受到的醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)變化有一個(gè)深入的了解，將馬克思主義基本原理與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，更好地學(xué)習(xí)運(yùn)用相關(guān)理論。

二、調(diào)查內(nèi)容及數(shù)據(jù)分析

1.被試對(duì)象的基本信息和對(duì)醫(yī)療服務(wù)變化的總體評(píng)價(jià)。參加問卷調(diào)查的大北山村村民共30人，其中女性16人，男性14人。因?yàn)槟贻p人大多數(shù)在威海市里及外地工作買房，戶口相應(yīng)的落在當(dāng)?shù)兀粼诖謇锞幼〉拇蠖嗍侵欣夏耆?，因此參加本次問卷調(diào)查的村民也多為中老年人。（圖1）

參與調(diào)查的30人中，13人每年用于治病方面的費(fèi)用在500到1000元之間，9人的花費(fèi)在1000到10000元之間，7人的花費(fèi)低于500元，1人的花費(fèi)在10000元以上?？梢?，絕大多數(shù)村民每年用于治病方面的費(fèi)用能控制在1萬元以內(nèi)。這主要得益于十八大以來大北山村全覆蓋的新型醫(yī)療保險(xiǎn)和免費(fèi)體檢等項(xiàng)目的成功實(shí)施。（圖2）

當(dāng)被問及十八大以來的五年里，醫(yī)院的服務(wù)、收費(fèi)、治療等方面有什么變化時(shí)，村民普遍表示：十八大以來的五年，各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)越來越周到，收費(fèi)公開透明，有理有據(jù)，開藥和做檢查前大夫會(huì)先與病人商討治療方案再施行。總體來說，村民感受到醫(yī)療服務(wù)在不斷優(yōu)化，向著便民利民的方向發(fā)展。

2.醫(yī)保新政——讓城鄉(xiāng)居民平等享受公共醫(yī)療 。2013年12月2日召開的全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，印發(fā)了《威海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。從2014年1月1日起，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合，正式實(shí)行新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

威海市人力資源和社會(huì)保障局局長劉勤顯表示，“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)是黨的十八大報(bào)告中提出的目標(biāo)要求。今年，為深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神，我市啟動(dòng)了全域城市化帶動(dòng)市域一體化發(fā)展戰(zhàn)略，明確提出探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，逐步實(shí)現(xiàn)同城同待遇”。

調(diào)查了解到，威海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)，不以盈利為目的，收取的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保人員。醫(yī)保新政將參保居民個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔，并將繳費(fèi)檔次與醫(yī)保待遇掛鉤。具有本市戶籍且年滿18周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民可打破城鄉(xiāng)界限，任選繳費(fèi)檔次，并享受相應(yīng)檔次的醫(yī)保報(bào)銷待遇。居民醫(yī)療保險(xiǎn)采取政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方法。（表1 圖3）

據(jù)大北山村會(huì)計(jì)室統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在在村里居住的村民全部參加了威海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大北山村成功實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，這與村里的領(lǐng)導(dǎo)干部們深入群眾，貫徹落實(shí)十八大精神是分不開的。

在問卷調(diào)查中，村民普遍表示，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老百姓好處很大。每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用都是自己上繳一部分，政府再補(bǔ)助一部分。特別是醫(yī)保新政實(shí)行后，大醫(yī)院起付線下降，報(bào)銷比例也有提高，吃藥看病有了保障。

醫(yī)保新政實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，居民不用再像以前一樣先墊付全額醫(yī)療費(fèi)再到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，而是可以在醫(yī)院直接結(jié)算，并且只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保新政報(bào)銷方式的改革，真正讓老百姓得到了便利和實(shí)惠，是醫(yī)保新政的又一大亮點(diǎn)，參加調(diào)查的村民對(duì)此贊不絕口。

3.國家基本藥物制度在威海市全面實(shí)施。國家基本藥物制度是從2009年起開始實(shí)施，預(yù)計(jì)在2020年之前完成城鄉(xiāng)全覆蓋的一項(xiàng)國家政策，能夠保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，惠及民生。在威海市，國家基本藥物制度已經(jīng)全面實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用要占一定比例。

以大北山村村民的就醫(yī)習(xí)慣為例：村衛(wèi)生室和羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥房里只有國家基本藥物；而市里的大醫(yī)院，如威海市立醫(yī)院，威海市立第二醫(yī)院，威海市中醫(yī)院等，藥房里既有國家基本藥物又有非基本藥物，就醫(yī)時(shí)大夫可根據(jù)病情需要給患者開基本藥物或者非基本藥物。這又與分級(jí)診療制度有關(guān)。

不過，參與調(diào)查的大多數(shù)村民表示并不了解國家基本藥物制度，只是覺得近年來去村衛(wèi)生室、羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市里的大醫(yī)院看病，拿藥的花費(fèi)比以前下降很多。（圖4）

在被問及近年來去民營藥店買藥感覺藥品價(jià)格有什么變化時(shí)，大多數(shù)村民表示并無太大變化，甚至覺得藥品價(jià)格上漲的人數(shù)多于藥品價(jià)格下降的。這是因?yàn)槊駹I藥店并不在執(zhí)行國家基本藥物制度的范圍內(nèi)，所以藥品價(jià)格沒有下降。這也是很多村民表示去醫(yī)院看病比去藥店買藥便宜的原因所在?？梢?，對(duì)國家基本藥物制度，大多數(shù)村民雖然不了解，卻已經(jīng)在享受這一制度帶來的福利了。（圖5）

4.村民免費(fèi)體檢的開展與健康檔案的建立。十八大以來，在大北山村開展的村民免費(fèi)體檢，也是一項(xiàng)惠及民生的新活動(dòng)。大北山村村衛(wèi)生室在羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)籌安排下，每年組織所有的村民參加一次免費(fèi)體檢，體檢項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、B超、血糖、血脂、心電圖等。近年來又增加了對(duì)城鄉(xiāng)適齡婦女宮頸癌和乳腺癌的排查。

所有參與調(diào)查的村民都表示，每年都會(huì)參加村衛(wèi)生室組織的免費(fèi)體檢。在體檢中，村民普遍關(guān)心的項(xiàng)目有心臟、血液疾病、血糖、血壓、血脂、婦科疾病等其他慢性病。（圖6）

在被問及免費(fèi)體檢帶來的好處時(shí)，村民表示，最主要的兩點(diǎn)是省錢和方便。如果自己單獨(dú)去醫(yī)院，不僅要花很多錢，而且需要很長時(shí)間。這樣村里組織集體檢查，很方便就做完了。

更貼心的是，體檢結(jié)果出來后，大北山村村衛(wèi)生室的村醫(yī)會(huì)親自把體檢報(bào)告送到家里，針對(duì)每一位村民講解體檢報(bào)告各項(xiàng)指標(biāo)說明的健康問題，提出相應(yīng)的建議。尤其是慢性病和婦科疾病，如果不每年做體檢，自己很難感覺出來已經(jīng)患病，等到身體出現(xiàn)大問題時(shí)再去醫(yī)院，可能病情就已經(jīng)惡化，無法及時(shí)治療。因此，疾病早知道、早治療是組織免費(fèi)體檢最主要的目的。

每次的體檢報(bào)告，村醫(yī)都會(huì)給每人整理成一冊(cè)，上交到羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一保管，放入村民個(gè)人的健康檔案。以后村民去羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病時(shí)，可根據(jù)健康檔案進(jìn)行疾病排查診斷，提高診斷效率和準(zhǔn)確率，是村民健康的有力保障。

5.分級(jí)診療制度。分級(jí)診療制度是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，有利于合理配置醫(yī)療資源，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高人民的健康水平。

分級(jí)診療制度的內(nèi)容包括：明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位、大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等。

參與問卷調(diào)查的村民表示，以前的分級(jí)診療要求先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的證明才可以轉(zhuǎn)到高一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療并得到醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷。如果直接去威海市里的大醫(yī)院而不經(jīng)過羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院批準(zhǔn)，住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。這就給村民看病帶來了很大不便，轉(zhuǎn)院不僅手續(xù)麻煩，還會(huì)耽誤治療。

而十八大以來，轉(zhuǎn)院手續(xù)逐步簡化，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)沒有轉(zhuǎn)院這一說法，大北山村村民可以根據(jù)病情需要，直接選擇不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。有感冒發(fā)燒等小病時(shí)，去大北山村村衛(wèi)生室和羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以解決，沒有必要去市里大醫(yī)院。（圖7）

可以說，威海市醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革，促進(jìn)了分級(jí)診療制度的實(shí)施，能讓村民不再擔(dān)心住院報(bào)銷的問題，真正按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度來選擇醫(yī)院。國家基本藥物制度的推行，也從用藥范圍上給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了定位和限定，使其各司其職?？梢姡t(yī)療體制改革的各方面的改革是相互作用、相輔相成的，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展有很大意義。

6.新興的醫(yī)聯(lián)體——李克強(qiáng)總理來威海考察。近年來，在分級(jí)診療制度加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的要求下，威海市率先推出了醫(yī)聯(lián)體模式。國家衛(wèi)計(jì)委定出分級(jí)診療路徑包括以下四種：城市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程診療。其中，城市醫(yī)聯(lián)體主要由三級(jí)醫(yī)院做牽頭單位，吸納二級(jí)和基層醫(yī)院參加。

在被問及是否了解醫(yī)聯(lián)體時(shí)，大多數(shù)村民表示并不了解醫(yī)聯(lián)體，只有少部分今年去羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診過的村民表示了解新興的醫(yī)聯(lián)體。有在羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過醫(yī)聯(lián)體模式和威海市中醫(yī)院的專家遠(yuǎn)程視頻問診過的村民表示，醫(yī)聯(lián)體給了村民很大便利，不用去市里就能接受大醫(yī)院專家的治療。（圖8）

2017年4月，李克強(qiáng)總理來到威海孫家疃醫(yī)院考察。這家中醫(yī)特色社區(qū)醫(yī)院與威海市中醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體?？偫聿炜戳酥嗅t(yī)院專家在此出診及視頻遠(yuǎn)程診療。他說，中醫(yī)講“通則不痛”，我們就是要讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，以醫(yī)聯(lián)體之“通”，破解群眾看病之“痛”。

作為公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市，威海市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為重點(diǎn)，著力構(gòu)建合理就醫(yī)格局。當(dāng)前威海市構(gòu)建了市級(jí)醫(yī)聯(lián)體，5處市級(jí)三級(jí)醫(yī)院與12處二級(jí)醫(yī)院、17處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建以技術(shù)為紐帶的“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源。

在整個(gè)醫(yī)聯(lián)體中，威海市中醫(yī)院銜接了上下級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院，下級(jí)醫(yī)院就有包括我開展本次調(diào)研的大北山村所在的羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的多家基層醫(yī)院。

7.大北山村村衛(wèi)生室——于大夫介紹他作為村醫(yī)的工作。在本次調(diào)研活動(dòng)中，除了對(duì)大北山村村民進(jìn)行問卷調(diào)查，我還去大北山村村衛(wèi)生室與村醫(yī)于大夫進(jìn)行了一次訪談咨詢。

大北山村村衛(wèi)生室作為村民自家的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是村民看病的第一選擇。每當(dāng)身體不舒服時(shí)，大家都會(huì)先去村衛(wèi)生室問一下于大夫。如果是小毛病，于大夫就直接在村衛(wèi)生室里給村民診斷治療，如果需要到高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，于大夫也會(huì)給村民提出建議，方便村民去醫(yī)院掛號(hào)就診。

在被問及作為村醫(yī)的這份工作時(shí)，于大夫自豪地說，從前他只是村里的“赤腳醫(yī)生”，雖懂醫(yī)術(shù)，卻不在編制內(nèi)，平時(shí)家里就是種地為主，順便幫村民看看病。十八大以來的醫(yī)療體制改革，讓他有了大北山村村衛(wèi)生室村醫(yī)這一份工作。從前他給老鄉(xiāng)看病，收益主要來自開藥和打針。而現(xiàn)在他是“正規(guī)軍”，每個(gè)月領(lǐng)國家的固定工資。

村衛(wèi)生室是非盈利性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行國家各項(xiàng)醫(yī)療政策。藥房里全部是由政府招標(biāo)的正規(guī)醫(yī)藥公司配送的國家基本藥物，并且是一分錢進(jìn)一分錢賣，還給村民直接扣除醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用，不在藥品上賺村民一分錢。除此之外，村衛(wèi)生室還肩負(fù)著組織村民免費(fèi)體檢和建立健康檔案的任務(wù)。作為最親民的一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室在分級(jí)診療制度和醫(yī)聯(lián)體模式中也扮演了重要角色。

可以說，于大夫工作性質(zhì)的改變，是十八大以來醫(yī)療體制改革在村一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縮影，有時(shí)代的印記。

三、改革中存在問題及對(duì)策建議

在互聯(lián)網(wǎng)上，有網(wǎng)友披露醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中的潛在問題時(shí)表示，通過大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院，增強(qiáng)基層實(shí)力，讓患者自愿下沉，愿望是美好的。但是在醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行過程中，很容易出現(xiàn)上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面，大多數(shù)患者上轉(zhuǎn)后不愿意下沉。而且大醫(yī)院有虹吸患者、管理與臨床人才的傾向。

三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長，增大醫(yī)保基金壓力和財(cái)政負(fù)擔(dān)。如果不加以調(diào)控和預(yù)防，醫(yī)聯(lián)體最終可能演會(huì)變成大醫(yī)院重分勢(shì)力范圍、從基層汲取醫(yī)生和患者的捷徑，而不可能依托醫(yī)聯(lián)體來建立提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的長效運(yùn)行機(jī)制。

而分級(jí)診療體系建立的要義，在于將醫(yī)生從公立大醫(yī)院中解放出來，讓患者的需求引導(dǎo)醫(yī)生資源配置，而不是通過大醫(yī)院的行政指令分派醫(yī)生。

因此，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生開設(shè)私人診所、承包城市社區(qū)、門診部，通過醫(yī)生外流帶動(dòng)患者從大醫(yī)院外流。建立醫(yī)保醫(yī)師制度，支持醫(yī)生在公立大醫(yī)院外開展執(zhí)業(yè)，將醫(yī)保定點(diǎn)資格從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)生個(gè)人。財(cái)政投入重點(diǎn)放到醫(yī)?；?，通過患者“用腳投票”，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)服務(wù)能力，優(yōu)勝劣汰。真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的分級(jí)診療。

四、結(jié)語

通過本次調(diào)研活動(dòng)的開展、資料整理和論文書寫，我對(duì)十八大以來醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)變化對(duì)大北山村的影響有了深入了解。醫(yī)療體制改革立足于解決看病難看病貴的問題，解決老百姓身體健康的問題，是中國共產(chǎn)黨立黨為公，執(zhí)政為民的體現(xiàn)。盡管當(dāng)前的醫(yī)療體制中還存在著諸多問題，但我始終相信，中國共產(chǎn)黨必將帶領(lǐng)廣大人民群眾不斷改革，不斷前行，走出一條具有中國特色的醫(yī)療體制改革之路。

參考文獻(xiàn)：

[1]《醫(yī)保新政解讀：讓城鄉(xiāng)居民平等享受公共醫(yī)療》，威海網(wǎng)，2013年12月3日.

[2]《居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別 主要體現(xiàn)在三點(diǎn)》，威海網(wǎng)，2014年1月8日.

[3]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，中國政府網(wǎng)，2015年9月11日.

[4]《國家衛(wèi)計(jì)委定出分級(jí)診療路徑：城市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程診療。緯度不同，目的一致！ 》，靜馨緣德醫(yī)社 ，2017年3月14日.

[5]《威海以醫(yī)聯(lián)體之通 破解群眾看病之痛》，膠東在線，2017年5月5日.

[6]《狐觀醫(yī)改》，搜狐網(wǎng)，2017年1月5日.