德國醫(yī)療監(jiān)督模式對我國的啟示

摘 要：醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了政府在醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管中不能袖手旁觀，本文在分析德國社會主導(dǎo)，政府與社會相協(xié)調(diào)的醫(yī)療監(jiān)督模式的基礎(chǔ)上，針對我國當前單一的政府主導(dǎo)的集中統(tǒng)一的醫(yī)療監(jiān)督現(xiàn)狀，期望對我國的醫(yī)療監(jiān)督體制改革提供借鑒和決策參考。

關(guān)鍵詞：德國 醫(yī)療監(jiān)督模式 體制

醫(yī)療行業(yè)涉及人的生老病死，關(guān)系到國民健康、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展的大局，是人民群眾最根本的利益之一。加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為已經(jīng)逐漸成為社會共識。政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的角色定位，決定這醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式的格局。本文主要通過分析德國社會主導(dǎo)醫(yī)療監(jiān)督模式的現(xiàn)狀，期望對我國醫(yī)療監(jiān)督模式改革起到一定的借鑒意義。

一、我國醫(yī)療監(jiān)督模式存在的問題

1.醫(yī)療立法滯后。醫(yī)療監(jiān)督領(lǐng)域，政府在醫(yī)療機構(gòu)與人員準入、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療機構(gòu)運行等領(lǐng)域進行了立法，但是并沒有出臺醫(yī)療機構(gòu)管理的基本法，而且法律、法規(guī)適用性不強，不再適應(yīng)新的經(jīng)濟和社會形勢發(fā)展的要求。比如，2017年6月份國家衛(wèi)計委下發(fā)的最新的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》，替換了1994年舊版本，但是也還是在床位、科室設(shè)置、人員、基本設(shè)備、注冊資金等進行了要求，并沒有對醫(yī)療機構(gòu)功能區(qū)的設(shè)置、醫(yī)療診室布局流程、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療廢物處置等較為較為突出的問題作出硬性規(guī)定。

2.衛(wèi)生行政部門職責不明確。衛(wèi)生行政主管部門作為我國的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督的主管部門，既是公立醫(yī)院的所有者，同時還是公立醫(yī)院的監(jiān)督者。衛(wèi)生行政部門身兼“運動員”和“裁判員”于一身，自然引發(fā)了一系列監(jiān)管問題。較為突出的問題是，監(jiān)管“內(nèi)外有別”，“軟硬不同”。對于公立醫(yī)療機構(gòu)，使用警告、記過、限期整改等較輕的行政處分，而對于私立醫(yī)院、診所等私立醫(yī)療機構(gòu)，則主要采取停業(yè)整頓、罰款等較重的行政處罰，這種做法既有失公平。

3.缺乏中立的患者權(quán)益維護機構(gòu)。當前發(fā)生醫(yī)療事故后，患者維權(quán)有以下幾種途徑：（1）醫(yī)患協(xié)商；（2）醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解；（3）訴諸法院。由于醫(yī)患之間嚴重的信息不對稱、醫(yī)療相關(guān)信息公開不足，患者始終處于弱勢的地位。因此當前醫(yī)療事故維權(quán)，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會發(fā)揮著很大的作用。但是醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會屬于衛(wèi)生行政部門下設(shè)的非常設(shè)機構(gòu)，并不具有專業(yè)性，而衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)（主要是公立醫(yī)療機構(gòu)）具有天然的父子關(guān)系，這種非中立性的患者權(quán)益維護機制，我們很難相信其中立性與公平性。

二、德國醫(yī)療監(jiān)督模式的特點

1.立法完備。立法完備是德國醫(yī)療監(jiān)管體制的一大特點。1883年，德國頒布了世界上第一個社會保險法律《工人疾病保險法案》，以法律的形式規(guī)定了強制性社會醫(yī)療保險制度。隨后德國政府陸續(xù)制定了一系列的法律，包括《社會健康保險法》《醫(yī)院籌資法》《全國醫(yī)院價格條例》、《費用控制法令等》《衛(wèi)生保健改革法案》等。對醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)保機構(gòu)的相互關(guān)系，利益分配，醫(yī)療機構(gòu)運營及補償機制以及參保機制和付費機制進行了規(guī)定。

2.政府宏觀管理。作為政府監(jiān)管機構(gòu)的聯(lián)邦、州、區(qū)三級衛(wèi)生部門主要負責制定相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院的規(guī)劃投資。德國衛(wèi)生行政部門并不直接監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)，政府主要是通過立法間接監(jiān)督各類保險機構(gòu)和醫(yī)生協(xié)會等行業(yè)組織實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管。

3.行業(yè)組織的自我管理與自我服務(wù)。由于醫(yī)療行業(yè)廣泛存在的信息不對稱性，許多問題非專業(yè)人員很難發(fā)現(xiàn)。行業(yè)協(xié)會監(jiān)督具有先天優(yōu)勢，即經(jīng)濟學(xué)家討論的“以專家對抗專家”。在德國，代表保險機構(gòu)的法定保險機構(gòu)聯(lián)盟（AOK）、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟（GMA）、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟（DKG）以及代表公眾的工會組織等。它們是相關(guān)群體的利益代表者，行業(yè)管理和行業(yè)規(guī)范的組織者與實施者，對保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為進行監(jiān)督。

4.醫(yī)療保險機構(gòu)在德國的醫(yī)療監(jiān)管體制中發(fā)揮重要作用。在德國，基于醫(yī)療保險合同的醫(yī)療服務(wù)提供者不能自主確定醫(yī)療服務(wù)項目和價格。公民可以自由選擇醫(yī)?；穑ㄟ^醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)提供者進行集體對話來控制醫(yī)療服務(wù)價格和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5.健全的醫(yī)療糾紛解決機制。在德國處理醫(yī)療糾紛有3種機制，當事人對話協(xié)商、調(diào)解和仲裁機構(gòu)的處理及法院訴訟。這里我們著重談一下其調(diào)解和仲裁機構(gòu)。德國專門設(shè)立了醫(yī)療事故調(diào)解和仲裁機構(gòu)。該機構(gòu)運行中立、高效、公益，避免了漫長的訴訟歷程和昂貴的訴訟費用，有效的維護了患者的合法權(quán)益。對于和諧醫(yī)患關(guān)系也具有重大意義。

三、德國醫(yī)療監(jiān)督模式對我國的啟示

1.建立高效的監(jiān)督機構(gòu)。我們要建立正式授權(quán)的、獨立的、專業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。加強衛(wèi)生監(jiān)督立法是確保衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)有法可依、有法必依的保證，監(jiān)管機構(gòu)職能不清會導(dǎo)致越位、缺位，影響監(jiān)管的實效性。其次，我們要加強監(jiān)督機構(gòu)建設(shè)，除了醫(yī)學(xué)相關(guān)人員，還要補充法律、審計等專業(yè)人員，而且要加強人員培訓(xùn)及考核，從而進行高水平的監(jiān)督。最后，我們要健全監(jiān)督問責機制，只有加強執(zhí)法責任制建設(shè)，才能確保監(jiān)督機構(gòu)的廉潔與高效。

2.充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用。政府要簡政放權(quán)，將專業(yè)技術(shù)類的職能轉(zhuǎn)移給相關(guān)的行業(yè)協(xié)會，鼓勵具備條件的行業(yè)社會組織承擔政府職能轉(zhuǎn)移事項。鑒于我國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會的政府依附性，政府要在宏觀層面給予制度安排，加強行業(yè)協(xié)會的建設(shè)，必要時通過法律強制規(guī)定，讓行業(yè)協(xié)會發(fā)展為負責任的社會組織。政府要大力培育和發(fā)展行業(yè)組織，推動行業(yè)組織建立健全行業(yè)管理規(guī)范和準則，健全行業(yè)自律機制。行業(yè)協(xié)會要充分發(fā)揮其在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、行業(yè)標準和行業(yè)規(guī)范制定方面的作用。衛(wèi)生計生行政部門通過監(jiān)控各行業(yè)協(xié)會的工作就可以實現(xiàn)對醫(yī)療行業(yè)的有效監(jiān)督。

3.完善人民監(jiān)督機制。在德國，社會自治團隊的自我管理與服務(wù)起到了非常重要的作用。工會在代表公民監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)方面發(fā)揮了重要作用。當前我國人民監(jiān)督權(quán)的行使不僅渠道不暢，缺乏法律設(shè)定的可操作性程序，而且由于監(jiān)督權(quán)缺乏有效的保障，投訴檢舉人員被打擊報復(fù)的情況時有發(fā)生。因此一方面要加強法律層面的設(shè)計，另一方面也要在制度上加強建設(shè)，確保人民監(jiān)督機制的有效運作。

4.建立強制性的醫(yī)療信息公開機制。信息公開不僅要公開醫(yī)療服務(wù)價格，而且要公開醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療事故處理情況，而且要實行強制性公開。只有強制性信息公開才能有效的緩和信息不對稱現(xiàn)象，促進社會監(jiān)督機制的有效運作，從而引導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)過程，維護患者合法權(quán)益。

最后，德國的保險機構(gòu)充當了患者的代理人，在醫(yī)藥服務(wù)價格的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督上發(fā)揮著重要作用，保險機構(gòu)具有專業(yè)性，而且其在醫(yī)療機構(gòu)補償機制方面的天然優(yōu)勢，我相信保險機構(gòu)在我國醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理中將發(fā)揮更重要的作用。

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作者簡介：范佳鑫（1991.01—）男。榆社縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所。法學(xué)學(xué)士學(xué)位。正在攻讀碩士學(xué)位（MPA）。