兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)牽拉鉤的應(yīng)用體會(huì)

摘要：目的 探討兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)牽拉鉤的應(yīng)用。方法 回顧分析2013年10月至2016年11月采用自制的1.2 mm膽囊牽拉鉤輔助完成46例兩孔法LC，結(jié)果 46例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)者不僅應(yīng)以更加實(shí)用、微創(chuàng)的方式治療疾病，更要滿足患者的心理需求，盡量避免或減少患者的心理創(chuàng)傷。

關(guān)鍵詞：兩孔法；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；牽拉鉤

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)美容、微創(chuàng)治療要求的提高及“隱瘢痕”概念的提出，術(shù)者不僅應(yīng)以更加實(shí)用、微創(chuàng)的方式治療疾病，更要滿足患者的心理需求，盡量避免或減少患者的心理創(chuàng)傷。2013年10月至2016年11月我們采用自制的1.2mm膽囊牽拉鉤輔助完成46例兩孔法LC，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者術(shù)前均經(jīng)彩超、CT、MRCR等檢查明確診斷，排除膽總管疾病，且均無局限性或彌漫性腹膜炎體征。其中男17例，女29例；29～77歲，平均（47.21±7.32）歲，病史平均（9.2±5.5）個(gè)月；術(shù)后切除標(biāo)本均送病理檢查，證實(shí)為單純膽囊息肉6例、膽囊結(jié)石伴急慢性膽囊炎29例、急性膽囊炎4例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊息肉4例，慢性膽囊炎急性發(fā)作3例。

1.2 膽囊牽拉鉤的制作 使用骨科直徑1.2mm克氏針，針尖端彎制成“L”形，短臂長約2.5cm（可因腹壁厚度不同臨時(shí)彎制），針尾端彎制成直徑1.0 cm左右的圓形或類圓形手柄。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，均氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高足低、左側(cè)傾斜30度，常規(guī)消毒鋪巾，臍孔下緣做1.0 cm切口，穿刺氣腹針建立C02氣腹，壓力≤14 mmHg。穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下做1.0 cm切口，穿刺10mm Trocar，插入腹腔鏡器械，檢查腹腔有無粘連、滲出及膽囊、膽總管、膽囊三角的解剖關(guān)系。穿刺針穿刺膽囊吸盡膽汁，于右鎖骨中線肋緣下將自制的1.2mm膽囊牽拉鉤穿刺入腹腔并鉤拉膽囊哈氏袋處，顯露膽囊三角，常規(guī)方法分離膽囊動(dòng)脈、膽囊頸管，分別用可吸收結(jié)扎夾夾閉后離斷，然后將膽囊沿膽囊床電凝剝離，完整切除膽囊，于劍突下切口取出。臍孔及劍突下切口縫合1針，膽囊牽拉鉤穿刺處不必縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、膽漏、肺部感染、腹腔感染等）及住院費(fèi)用等。

2 結(jié)果

46例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均（35±12.5）min；術(shù)中出血量平均（10±9.3）ml，術(shù)后疼痛多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，程度較輕，可忍受，無一例應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。患者均于術(shù)后6h下床活動(dòng)，術(shù)后24～48h開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，均無膽漏、腹腔感染、切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。平均住院（4.8±1.3）d，費(fèi)用平均（8000±536）元。

3 討論

LC由最初的四孔法、三孔法逐漸演變至二孔法、經(jīng)臍單孔三通道手術(shù)等，每種方式各有利弊，但無論哪種方式都會(huì)留下手術(shù)瘢痕，手術(shù)瘢痕對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷是永恒的。我們所使用的膽囊牽拉鉤集穿刺、牽拉功能于一體，操作簡(jiǎn)單，容易掌握，且不增加患者的住院費(fèi)用，術(shù)后切口無需縫合，不留瘢痕，更符合微創(chuàng)觀念，較膽囊縫線懸吊二孔法操作更為方便、靈活。

使用膽囊牽拉鉤應(yīng)注意：（1）膽囊牽拉鉤的穿刺點(diǎn)—般選擇在右鎖骨中線肋弓下方、稍高于膽囊體表投影位置并稍偏外，這樣可更好地顯露“三管一孔一臟器”，但位置不宜過高，否則可因器械長度不夠、甚至過分牽拉膽囊，進(jìn)而將膽總管牽拉成“ <”形，增加誤傷、誤夾膽總管的幾率；穿刺位置過低，則因器械強(qiáng)度不夠?qū)е履懩壹案闻K臟面牽拉不充分，不能充分顯露膽囊三角，增加手術(shù)難度。（2）應(yīng)用膽囊牽拉鉤前應(yīng)于膽囊體部穿刺吸盡膽汁，必要時(shí)用生理鹽水沖洗膽囊腔并吸凈，以減少牽拉膽囊造成的膽汁外溢，增加腹腔感染的幾率；如發(fā)生膽汁外溢，應(yīng)行局部徹底沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流管。本組無一例發(fā)生腹腔感染及腹腔膿腫。（3）游離、結(jié)扎膽囊管過程中可根據(jù)術(shù)中切口位置適當(dāng)調(diào)整對(duì)膽囊的牽拉強(qiáng)度、方向，必要時(shí)可結(jié)合電凝鉤電凝切開哈氏袋與膽囊管移行部下方漿膜，以減少膽管損傷的幾率。（4）膽囊牽拉鉤“L”形短臂的長度可因患者肥胖程度或腹壁厚度臨時(shí)調(diào)整彎制，應(yīng)用較靈活。（5）與膽囊縫線懸吊兩孔法相比，此法將膽囊向各個(gè)方向適當(dāng)牽拉，便于顯露術(shù)野，應(yīng)用更靈活。

當(dāng)然，膽囊牽拉鉤也有其弱點(diǎn)，一是強(qiáng)度不及5mm腹腔鏡器械，使用不如5mm腹腔鏡器械方便；二是術(shù)中不可避免存在膽汁外溢，造成腹腔污染，但經(jīng)過徹底沖洗，腹腔感染是完全可避免的；三是在適應(yīng)證方面受到一定限制，過于肥胖的患者，術(shù)中可能顯露不良；伴有腹膜炎的膽囊炎患者，膽囊質(zhì)地較脆，牽拉時(shí)容易破損，使用此方法時(shí)應(yīng)慎重考慮。相信隨著腹腔鏡器械設(shè)備的不斷完善、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)適應(yīng)證會(huì)逐漸放寬。我們認(rèn)為，切忌為盲目追求微創(chuàng)、追求完美而忽視患者安全，時(shí)刻將患者安全放在第一位。如術(shù)中遇有操作困難、膽囊三角解剖不清、器械設(shè)備故障等，正確把握中轉(zhuǎn)開腹或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)，這具有非同尋常的意義。

總之，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用膽囊牽拉鉤行兩孔法LC 操作簡(jiǎn)便，易于掌握，應(yīng)用靈活，技術(shù)上是安全、可行的，具有—定的實(shí)用價(jià)值，值得推廣，更適合初學(xué)者及基層醫(yī)院應(yīng)用。

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