腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的應用

摘要：目的 觀察腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床療效及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法回顧分析2011年12月至2017年2月收治的110例膽囊結石保膽治療患者。結果 110例手術均順利完成。結論腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石療效好，保留了膽囊的完整性，提高患者生活質量，降低術后并發(fā)癥。

關鍵詞：腹腔鏡聯合膽道鏡；保膽取石術；臨床應用

2011年12月至2017年2月我院為110例膽囊結石患者行腹腔鏡保膽手術，取得了滿意的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組110例患者中男39例，女71例；19～66歲，平均（41.3±11.2）歲。B超檢查診斷膽囊結石，69例有慢性膽囊炎癥狀，41例無癥狀，單發(fā)結石42例，2～5枚結石68例。納入標準：（1）無膽管結石及上腹部手術史；無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙；（2）單純無癥狀或有輕微癥狀的膽囊結石，無黃疽病史；（3）B超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積>30%，無膽囊畸形、膽囊萎縮，膽囊壁厚<0.4cm，結石<2cm；（4）無膽結石家族史、高脂血癥、代謝綜合征；（5）有強烈的保膽意向。

1.2 手術方法 術前30～120min預防性應用抗生素，全身麻醉下采用腹腔鏡標準四孔法，右側肋緣下與鎖骨中線交接處穿刺5mm —次性Trocar，用以置入膽道鏡，以防止膽道鏡進出金屬戳卡時損壞；患者取頭高足低左側傾斜位。置入腹腔鏡檢查膽囊大小、壁是否光滑、有無水腫、粘連等。用無損傷鉗提起膽囊底部，于膽囊底部無血管區(qū)沿垂直肝下緣方向（方便縫合）電凝鉤全層切開膽囊，切口長1～2cm，電凝止血。助手用吸引器及時吸除膽汁，注意不要過分在膽囊腔內吸引，以免引發(fā)膽囊黏膜出血。經膽囊底部切口置人膽道鏡，觀察膽囊腔內情況，利用膽道鏡取石網籃套取結石，注意避免過分用力，以免損傷膽囊黏膜，細小的結石可隨沖洗的生理鹽水流出膽囊。經膽道鏡檢査確認膽囊腔及膽囊管無結石，膽囊腔有正常的膽汁經膽囊管流出，撤出膽道鏡。較小的膽囊結石用腹腔鏡取石鉗取出，較大的結石裝標本袋取出。用4-0可吸收線連續(xù)全層縫合，針距2mm，邊距1.5～2.0mm，另加漿肌層縫合。于Winslow孔常規(guī)放置腹腔引流管，經右側腋前線切口引出。

1.3 術后處理 術后6h進流質飲食，術后引流管觀察1～3d，無引流液后拔除。出院前常規(guī)復查膽囊B超，再次確認無結石殘留。

2 結果

110例手術均順利完成，手術時間40～120 min，平均（73.9±18.7）min；術中出血量5～15ml，平均（7.9±3.8）ml；術后下床活動時間8～36h，平均（17.5±9.5）h；術后肛門排氣時間14～48h，平均（24.9±12.2）h；術后引流管放置1～3d，平均（1.5±0.9）d；術后住院2～7 d，平均（4.5±0.9）d。術后無出血、膽漏、急性膽囊炎、膽囊殘留結石、膽管結石、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪1～36個月，1例于術后13個月結石復發(fā)合并急性膽囊炎，膽囊三角粘連致密，行腹腔鏡手術時中轉開腹膽囊切除術；1例于術后28個月復發(fā)，行腹腔鏡膽囊切除術。余者膽囊功能均收縮良好，無結石復發(fā)、右上腹疼痛及肩背部疼痛等膽囊炎癥狀。110例患者均無膽囊惡變。

3 討論

腹腔鏡保膽取石術選擇膽囊切口時，應選擇在膽囊底部，垂直肝下緣方向，切口不宜過大，也不宜過小，太小，結石不方便取出，強行取出容易損傷膽囊黏膜；太大，會增加不必要的縫合；應稍大于結石的長徑。腹腔鏡下膽道鏡操作較開腹膽道鏡探查取石難度大，我們于右側肋緣下鎖骨中線處穿刺0.5cm塑料Trocar，這樣可避免進出Trocar時損傷膽道鏡外殼，盡可能深地插入Trocar，縮短Trocar與膽囊的距離，用左手輕輕固定Trocar，起到支撐作用。腹腔鏡下膽道鏡取石，術者操作膽道鏡的熟練程度及術者與助手配合的默契很重要，術者將膽道鏡調至距結石遠近適當的距離，最好將視野調至取石網籃可從結石下方越過，助手插人取石網籃，待剛越過結石時，撐開取石網籃，這樣網籃的最大開口離結石最近，輕輕地將結石抖動于網籃中央，然后助手緩慢收緊取石網籃，不可用力過大，以免夾碎結石，取石時，最好一次套取一枚，這樣可避免對膽囊黏膜的損傷?？p合膽囊切口，我們選擇經劍突下切口作為主操作孔，將4-0可吸收線的彎針撇直，這樣方便縫合，縫合的針距以2mm為宜，太大容易出現膽漏，太密會造成缺血。整個操作過程應避免過分牽拉膽囊，防止膽囊撕脫或膽囊床出血。

膽囊結石的復發(fā)是保膽取石術式最具爭議的并發(fā)癥，各家醫(yī)院報道結石復發(fā)率不同，在2%～40%。因此，保膽取石的關鍵在于如何避免結石復發(fā)。本組110例患者，術后2例結石復發(fā)，復發(fā)率1.82%，復發(fā)率較低，究其原因可能為：（1）隨訪時間不夠長，最長隨訪3年，最短1個月。（2）術中膽道鏡仔細操作，出院前復查B超，取石徹底。（3）入組條件嚴格，未選入有膽結石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者。秦儉等研究發(fā)現，3號染色體上的致病基因位點可能與發(fā)病年齡較大患者的膽囊結石有關；9號染色體上的致病基因位點可能與發(fā)病年齡較大患者的膽囊結石病有關，9號染色體上致病基因位點可能與伴有高甘油三酯患者發(fā)生膽囊結石病有關。代謝綜合征在結石的形成與復發(fā)中具有重要作用，膽汁膽固醇過飽和是膽固醇結石形成的首要發(fā)病條件。龔偉達等的研究表明，蔬菜、水果的攝入頻率與膽石病的發(fā)生呈負相關。食用動物油主要以飽和脂肪酸為主，可促進膽石形成。魚類富含不飽和脂肪酸，是膽石病的保護性因素?？诜勒埯湶伎梢种颇c道對膽固醇的吸收，口服阿托伐他汀鈣可抑制膽固醇的生化合成。

綜上所述，腹腔鏡保膽取石保留了膽囊功能，具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點。有膽結石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者應慎重選擇保膽取石術，盡量行膽囊切除，或術后改變飲食習慣，口服降低膽固醇的藥物。目前尚無有效措施避免結石復發(fā)，不能一味地去保留膽囊，應根據患者的具體情況，選擇個體化的治療方案。