彌漫型肺大皰合并自發(fā)性氣胸的胸腔鏡手術(shù)體會(huì)

摘要：目的：總結(jié)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療彌漫性肺大皰合并自發(fā)性氣胸的臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高臨床治療水平。方法：回顧分析2014年1月至2016年12月22例彌漫性肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者的臨床資料。結(jié)果：22例手術(shù)均獲成功，無一例發(fā)生并發(fā)癥及死亡。結(jié)論：彌漫型肺大皰合并自發(fā)性氣胸并非胸腔鏡手術(shù)禁忌，只要采取有效的方法，同樣可取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：彌漫型肺大皰合并自發(fā)性氣胸；胸腔鏡手術(shù)；體會(huì)

隨著電視胸腔鏡的不斷發(fā)展與成熟，肺大皰合并自發(fā)性氣胸的胸腔鏡微創(chuàng)治療已成為首選治療方式，其可靠性及微創(chuàng)性毋庸置疑。但對(duì)于彌漫性、多發(fā)性肺大皰的患者，由于微創(chuàng)手術(shù)成本較高且有一定的復(fù)發(fā)率，與單個(gè)或局限性肺大皰的切除具有明顯不同。2014年1月至2016年12月我們共收治22例彌漫性肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者，并在完全胸腔鏡下完成手術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例患者均為男性；19～44歲，多為瘦長體型，胸廓扁平。兩次發(fā)病18例，三次發(fā)病3例，四次發(fā)病1例，均曾行胸腔閉式引流術(shù)；左側(cè)10例，右側(cè)12例；肺臟壓縮為30%～90%。患者多主訴胸悶、胸痛。胸部X線或CT檢查可明確診斷，排除淋巴管肌瘤病。術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常。

1.2 治療方法 均全麻、雙腔氣管插管，患者取側(cè)臥剪刀位。腋中線第7肋間做1cm觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第7肋間做2cm主、副操作孔，探查胸腔情況，包括胸腔積液、粘連及肺大皰情況，用卵圓鉗翻轉(zhuǎn)肺組織明確大皰情況。向胸腔內(nèi)注水，膨肺時(shí)觀察肺部漏氣情況。（1）結(jié)扎法。對(duì)于孤立、基底部狹小且位于肺葉邊緣的肺大皰，可鉗夾后用絲線結(jié)扎，結(jié)扎部位一定是正常的肺組織。（2）腔內(nèi)切割縫合器切除。肺大皰較集中的區(qū)域或基底部較寬廣的患者，結(jié)扎、縫扎均較困難，可用直線切割縫合器直接切除，切除的部位應(yīng)為正常肺組織。（3）縫扎法。此方法應(yīng)用較多，幾乎可適于所有肺表面的大皰切除，但縫扎必須牢固可靠，如大皰基底寬闊或多個(gè)融合在一起，可先縱行切開，于皰基底部做交叉褥式縫合。（4）燒灼法。適于大皰較小的患者，燒灼后大皰萎縮并形成結(jié)痂。

2 結(jié)果

22例手術(shù)均獲成功，無一例發(fā)生并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時(shí)間平均（112±12.1）min，術(shù)中出血量平均（85±15.8）ml，胸腔引流管留置時(shí)間3～5d。1例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，胸部CT檢查提示肺部壓縮均小于30%，未行特殊處理；余21例患者隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

多發(fā)性、彌漫性的肺大皰合并自發(fā)性氣胸的微創(chuàng)治療應(yīng)引起我們的重視，因大皰數(shù)量較多，且分布于上、中、下葉肺組織，有的位于肺表面，有的于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，給手術(shù)治療帶來一定難度。但彌漫性肺大皰合并自發(fā)性氣胸不是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，只要采取相應(yīng)的措施，仍會(huì)取得較好的療效。本組22例患者，均行完全胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，術(shù)后1例于3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，余21例隨訪1年均未見復(fù)發(fā)。我們體會(huì)：（1）必須在發(fā)作期間手術(shù)治療?；颊邭庑匕l(fā)作期間，大皰持續(xù)漏氣，術(shù)中很容易發(fā)現(xiàn)漏氣位置并進(jìn)行處理。如果病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療，很難發(fā)現(xiàn)漏氣位置，有可能切除不漏氣的正常肺組織，而忽略了真正病變的大皰組織，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。（2）肺表面的大皰組織應(yīng)完全切除。由于此類患者肺大皰數(shù)量較多，術(shù)中不可能將實(shí)質(zhì)內(nèi)的大皰一并切除，除漏氣的大皰外，肺表面的大皰組織必須處理。實(shí)質(zhì)內(nèi)的大皰組織發(fā)生漏氣的可能性極小，可不用處理，而肺表面的大皰組織隨時(shí)間的延長，大皰壁越來越薄弱，有復(fù)發(fā)的可能。（3）節(jié)約成本。由于大皰數(shù)量較多，腔內(nèi)切割縫合器的使用可加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同特點(diǎn)的大皰組織采取不同的方法，如切割縫合、結(jié)扎、縫扎、電灼法，盡可能降低手術(shù)成本。（4）胸膜摩擦固定。術(shù)畢用紗布摩擦胸膜，使臟壁層胸膜粘連，以降低復(fù)發(fā)率；本組術(shù)后1例復(fù)發(fā)，但肺壓縮均30%內(nèi)，無需處理，因此臟壁層胸膜的粘連非常重要，可大大限制氣胸發(fā)作的區(qū)域。對(duì)局限單發(fā)，或多發(fā)表淺、孤立、完整切除的青少年患者，一般不行胸膜固定。（5）胸腔閉式引流管應(yīng)放置于胸頂位置，必要時(shí)放置上下管進(jìn)行排氣、排液，只有肺完全復(fù)張才會(huì)使胸膜粘連緊密。其他方法如術(shù)中噴灑滑石粉或促粘連藥物灌洗等，也可促進(jìn)胸膜粘連、減少復(fù)發(fā)。

胸部CT檢查是診斷彌漫性肺大皰最好的方法。肺尖部肺大皰位于肺野邊緣，為細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中有時(shí)可見橫貫的間隔。多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑亦不能進(jìn)入。附近的肺被推壓從而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低，因此術(shù)前可對(duì)切除部位、范圍有大致估計(jì)。彌漫性肺大皰合并自發(fā)性氣胸術(shù)前還應(yīng)與淋巴管肌瘤病相鑒別。淋巴管肌瘤病病因未明，是罕見的特發(fā)性、彌漫性、進(jìn)行性間質(zhì)肺病，主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)、支氣管、血管、淋巴管內(nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生，多發(fā)生于育齡期婦女，由于不成熟的平滑肌細(xì)胞異常增殖，致使淋巴管、小血管、支氣管阻塞，肺部最易受累。CT表現(xiàn)為薄壁含氣囊腫，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，囊腫邊緣可見血管影，全肺散在或彌漫分布。

胸腔鏡下探查胸腔應(yīng)全面、仔細(xì)，并遵循自上而下、由后至前的順序，尤其肺大皰好發(fā)部位如肺尖部、下葉背段等，以免遺漏。由于患者反復(fù)發(fā)作，并有胸腔閉式引流史，胸腔內(nèi)多有粘連，如發(fā)現(xiàn)胸腔粘連，應(yīng)根據(jù)粘連情況如條索狀粘連、局限性纖維素膜狀粘連、彌漫性纖維素狀粘連等采取不同的分離方法。條索狀粘連較常見，細(xì)小的條索狀粘連可鈍性分離或電灼切開；較粗大的粘連帶因多有小血管，先用鈦夾鉗夾后再切斷，以減少出血；局限性纖維素膜狀粘連，可在胸腔鏡引導(dǎo)下用卵圓鉗夾紗布鈍性分離；彌漫性纖維狀粘連較致密且嚴(yán)重，如不影響手術(shù)操作可不予處理。