復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的體會

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的經(jīng)驗。方法 2009年2月至2017年2月對221例復(fù)雜性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，均插管全麻，無需留置胃管及尿管，常規(guī)采用三孔法施術(shù)。結(jié)果 215例順利完成腹腔鏡手術(shù)，6例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎是安全有效的。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性闌尾炎；腹腔鏡手術(shù)；體會

2009年2月至2017年2月我科共為221例復(fù)雜性闌尾炎患者行腹腔鏡手術(shù)，臨床效果較好，證實了腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的可行性，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組221例患者中男99例，女122例；9～77歲，平均（31.6±9.2）歲；發(fā)病時間48h～7d，平均（54±13.2）h。術(shù)前均伴有右下腹局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎體征；術(shù)前B超檢查提示右下腹低回聲包塊或腹腔積液；術(shù)后臨床病理分型：急性化膿性闌尾炎83例，急性壞疽性闌尾炎69例，急性壞疽穿孔性闌尾炎59例，闌尾周圍膿腫10例。

1.2 手術(shù)方法 均插管全麻，無需留置胃管及尿管，常規(guī)采用三孔法施術(shù)。臍下緣或上緣做1cm切口，建立C02氣腹，壓力維持在12～15mmHg。穿刺Trocar，置入腹腔鏡，分別于左、右下腹反麥?zhǔn)宵c做1cm、0.5cm切口；患者取頭低左傾30度位。常規(guī)探査肝臟、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等，排除其他急腹癥。探查肝下、膈下、結(jié)腸旁溝、右髂窩及盆腔膿液情況，吸引器清除膿液（留取5 ml作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗）。用吸引器鈍性分離右下腹網(wǎng)膜、腸管間粘連，如闌尾周圍膿腫形成，仔細清除膿腔膿液及壞死組織，沿結(jié)腸帶找到闌尾，超聲刀逐步離斷闌尾系膜，游離至闌尾根部，顯露肓腸壁，視根部、盲腸壁炎癥水腫程度及顯露情況決定根部的處理方式，如根部及盲腸壁水腫不嚴重，暴露良好，可用7號絲線結(jié)扎闌尾根部，用超聲刀切斷，3-0可吸收線于盲腸壁行荷包縫合包埋闌尾殘端；盲腸壁水腫嚴重或暴露困難的患者，單純結(jié)扎根部；闌尾根部腫大增厚時，可用3-0可吸收線貫穿縫扎闌尾根部，殘端不包埋；闌尾根部壞疽穿孔的患者，自穿孔處離斷闌尾，于盲腸壁用3-0可吸收線“8”字縫合關(guān)閉殘端或用Endo-GIA閉合離斷闌尾。闌尾裝入標(biāo)本袋經(jīng)左下腹操作孔取出。對于腹腔膿液多、根部處理不滿意及闌尾周圍膿腫的患者，于盆腔或右髂窩分別自左、右下腹操作孔置管引流。

2 結(jié)果

215例順利完成腹腔鏡手術(shù)，其中絲線結(jié)扎根部+荷包縫合94例，單純結(jié)扎根部62例，單純縫扎根部48例，Endo-GIA夾閉根部11例；6例中轉(zhuǎn)開腹。129例留置盆腔引流管，8例留置盆腔及右髂窩引流管；手術(shù)時間45min～3h，平均（79±25）min；腹腔引流管于術(shù)后2～5d拔除，平均（50±24）h；術(shù)后排氣時間12h～5d，平均（48±18）h；住院4～13d，平均（4.9±3.1）d；術(shù)后并發(fā)右下腹炎性包塊4例、盆腔膿腫2例（均為未留置腹腔引流管病例），經(jīng)消炎、局部理療等處理治愈；左下腹穿刺孔感染8 例（均為留置腹腔引流管病例），經(jīng)換藥治愈?；颊呔斡瑹o大出血、闌尾殘端瘺、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2個月～2年，均無腸粘連、腸梗阻、闌尾殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 闌尾的顯露技巧 復(fù)雜性闌尾炎往往闌尾顯露困難，其原因主要有：（1）因闌尾壞疽、穿孔或闌尾周圍膿腫形成，右下腹腸管、網(wǎng)膜多水腫、粘連包裹回盲部，從而導(dǎo)致闌尾顯露困難。（2）部分闌尾與后腹膜嚴重粘連，位置深在，造成顯露困難。（3）特殊位置闌尾：如腹膜后位、盲腸內(nèi)側(cè)位及高位闌尾。尋找闌尾時，我們首先應(yīng)全面探査腹腔，預(yù)判手術(shù)難度；對于腹腔膿液多的患者，盡量先清除膿液，以免影響術(shù)野?；孛げ空尺B多為急性水腫粘連，應(yīng)用吸引器吸出膿液時沿側(cè)腹膜鈍性分離粘連網(wǎng)膜及小腸，注意力度應(yīng)輕柔，避免損傷腸管，逐步顯露回盲部。對于回盲部結(jié)構(gòu)清晰仍找不到闌尾的患者，應(yīng)考慮后位可能，此時應(yīng)用超聲刀切開側(cè)腹膜，沿升結(jié)腸后方自下而上尋找闌尾。

3.2 闌尾系膜的處理 復(fù)雜性闌尾炎，闌尾系膜多水腫、肥厚，或與回盲部粘連、卷曲，游離困難，電凝止血及絲線結(jié)扎等方式處理較困難，手術(shù)難度高，容易影響術(shù)者信心。筆者認為，超聲刀處理闌尾系膜是首選的方式，因其具有止血效果確切、產(chǎn)生煙霧少等明顯優(yōu)點，且同時具備分離、止血、切割、閉合等功能，周圍組織副損傷小，操作方便，手術(shù)時間縮短，從而降低了中轉(zhuǎn)開腹率。

3.3 闌尾根部的處理 復(fù)雜性闌尾炎，闌尾根部組織較脆，容易切割，單純用鈦夾或可吸收夾夾閉容易導(dǎo)致闌尾殘端瘺等，且使用鈦夾容易導(dǎo)致異物殘留，可能引起醫(yī)療糾紛。筆者的經(jīng)驗是根據(jù)闌尾根部及回盲部的具體炎癥水腫程度及暴露情況選擇7號絲線結(jié)扎、縫扎、結(jié)扎+荷包縫合、Endo-GIA夾閉等方式處理，不建議使用鈦夾或可吸收夾。我們認為，荷包縫合符合傳統(tǒng)闌尾手術(shù)的操作常規(guī)，可減少闌尾殘端粘連。術(shù)者具備熟練的縫合技巧，對于回盲部水腫不嚴重、容易顯露的患者，建議常規(guī)行荷包縫合。筆者一般使用3-0可吸收線，距根部約1cm處盲腸壁行漿肌層縫合，注意調(diào)整持針器夾針角度及進針方向，盲腸后下方縫合時使用反針方向，注意切勿損傷右側(cè)髂血管。包埋時左手持無損傷鉗將殘端壓向線圈中間，右手持分離鉗同時持續(xù)均勻用力收緊兩端縫線，將殘端包埋。

3.4 腹腔膿液的處理 腹腔膿液的徹底清除、沖洗及通暢引流是預(yù)防術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻的有效措施。術(shù)中應(yīng)重點清除肝下、膈下、結(jié)腸旁溝、腸間隙、盆腔等部位的膿液。少量膿液，可用腔鏡紗條清除；膿液較多時，可用吸引器吸出，用生理鹽水及甲硝唑沖洗，采用變換體位及交替使用各Trocar進吸引器沖洗、清除膿液，以利更徹底地清除。筆者認為，對于壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔污染嚴重的患者，術(shù)中放置引流是非常必要的。

參考文獻：

[1]趙海遠，張義勝，王明海，趙軍，徐冉. 腹腔鏡與開腹復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)治療比較的Meta分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2015，（07）：550-555.