腹腔鏡治療急性闌尾炎—附23例報(bào)道

摘要：目的：探討并分析腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于普外科治療急性闌尾炎的臨床效果。方法：分析回顧2006年3月—2016年8月在我院接受急性闌尾炎手術(shù)的患者23例。結(jié)果 全部23例均治愈。手術(shù)時(shí)間約150min～270min，術(shù)后1.5～4d恢復(fù)排氣排便，3～5天拔出引流管。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、創(chuàng)傷面積小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)急性闌尾炎的治療效果顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；急性闌尾炎；治療體會(huì)

闌尾炎是普外科常見(jiàn)急腹癥之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步與普及，腹腔鏡處理腹腔感染已逐步廣泛開(kāi)展。我院自2006年3月—2016年8月治療了急性闌尾炎合并腹腔較嚴(yán)重感染23例，均采用腹腔鏡手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡17～36歲，平均26歲。病程7d～36d，平均18.6d。均有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱伴腹膜刺激征，3例伴有腹瀉、里急后重感。白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在9.7～2.3×109/L。彩超或CT檢查報(bào)告均示右下腹炎性包塊、闌尾周圍膿腫、腸管擴(kuò)張、腸間積膿。7例立位腹部平片示不完全腸梗阻。3例行急診腹腔鏡探查術(shù)，1例非手術(shù)治療1d后病情加重行手術(shù)治療，3例非手術(shù)治療2天后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)急診手術(shù)。

1.2 治療方法 本組均采用全麻氣管插管麻醉。于臍部做10mm穿刺孔，建立人工氣腹，于左側(cè)腹直肌外緣平臍出作5mm操作孔，于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作10mm主操作孔。探查腹腔內(nèi)感染情況，盲腸、小腸和大網(wǎng)膜粘連情況，分離并切除闌尾。吸凈膿汁，反復(fù)沖洗腹腔，盡可能將腹腔內(nèi)弄臺(tái)取凈。分離腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜與腸管、腹壁之間的粘連，解除所有腸管的成角粘連，按順序?qū)⒛c管排列。12例切除部分大網(wǎng)膜。19例右下腹放置腹腔引流管。3例麥?zhǔn)宵c(diǎn)及盆腔放置腹腔引流管。

術(shù)后應(yīng)用三代頭孢菌素等廣譜抗生素，及靜脈補(bǔ)液，3d后根據(jù)膿汁培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素。術(shù)后給予胃復(fù)安30mg靜滴及足三里新斯的明穴封，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

1.3 隨訪 23例隨訪3～12個(gè)月，觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，彩超及X片或CT檢查有無(wú)腹腔膿腫及腸梗阻情況，全部病例無(wú)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全部23例均治愈。手術(shù)時(shí)間約150min～270min，術(shù)后1.5～4d恢復(fù)排氣排便，3～5天拔出引流管。9例患者術(shù)后10d體溫恢復(fù)正常。8～11d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；術(shù)后12～19d出院。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

闌尾化膿或壞疽穿孔引起腹腔嚴(yán)重感染后，膿性滲出長(zhǎng)期得不到及時(shí)有效地治療，是導(dǎo)致包括黏連性腸梗阻、感染中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的的主要原因。我可長(zhǎng)期性腹腔鏡闌尾切除術(shù)后體會(huì)到，化膿及壞疽性闌尾炎病史超過(guò)5～7d，即可發(fā)生嚴(yán)重且緊密的局部粘連。腹腔鏡操作危險(xiǎn)性隨病史的延長(zhǎng)而加大，如發(fā)生全腹炎性擴(kuò)散、持續(xù)高熱、黏連性腸梗阻，或許和伴有感染中毒性休克的情況下，則應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療中，腹腔鏡治療因創(chuàng)傷小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。前提是在術(shù)前需進(jìn)行腹部彩超和CT檢查，確定腹腔膿腫和包裹范圍，以及對(duì)腸梗阻和腹脹的程度進(jìn)行評(píng)估。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)與技巧。

進(jìn)行腹腔鏡操作時(shí)，有效地清除腹腔內(nèi)的炎癥對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。首先處理原發(fā)病，即完整的切除闌尾，不少急性穿孔闌尾需要逆行切除闌尾，應(yīng)注意避免損傷回盲部腸管。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)糞石脫落于腹腔內(nèi)的可能，這是引起腹腔內(nèi)膿腫的原因之一。最后徹底進(jìn)行腹腔沖洗，去除纖維蛋白、減少術(shù)后粘連。清除腹腔內(nèi)其他感染灶，包括感染腫大的大網(wǎng)膜的切除和腹腔內(nèi)膿苔的清除。

腹腔鏡進(jìn)行腸粘連松解、腸排列也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腸粘連的腹腔鏡治療包括完整的腸粘連松解、腸排列和透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用。處理原則是保持重建腸道術(shù)后的通暢性，要在不損傷腸壁全層的基礎(chǔ)上，盡量分離腸粘連，將腸管順行排列，從而減少再次粘連的發(fā)生。左上腹尤為重要，一旦忽視，是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的主要原因之一。

術(shù)后全身治療也是患者痊愈的重要保障。包括；⑴嚴(yán)密的抗生素治療。⑵補(bǔ)液及電解質(zhì)的糾正，感染性休克的治療與預(yù)防。⑶胃腸減壓及進(jìn)食。⑷營(yíng)養(yǎng)支持治療。⑸預(yù)防其他合并癥，如肺感染、血栓形成等。⑹其他對(duì)癥處理，如胃復(fù)安及足三里穴位封閉新斯的明等。

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步提高，腹腔感染和腸梗阻都能通過(guò)腹腔鏡技術(shù)得以有效治療，對(duì)于促進(jìn)重癥闌尾炎患者早日恢復(fù)腸道活動(dòng)、痊愈起到重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李永超，王甲天，崔明福，孫立波. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性闌尾炎穿孔的比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，（04）：327-330.

[2]程凱，孫發(fā)締. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床對(duì)比研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，（05）：705-707.

[3]劉長(zhǎng)昆，王建，于世良，胡興明，劉先武. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療老年急性闌尾炎患者的療效對(duì)比分析[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，（07）：766-768.