外傷性脾破裂治療體會附72例報道

摘要：目的 探討外傷性脾破裂脾臟損傷程度的判斷及治療方法的選擇。方法 2008年6月—2014年12月我院收治外傷性脾破裂72例，非手術(shù)治療3例，手術(shù)治療69例。均行脾切除手術(shù)。結(jié)果 本組72例均治愈。結(jié)論 術(shù)前對脾損傷程度的準(zhǔn)確判斷，是正確選擇治療方式的重要依據(jù)之一。根據(jù)病情評估的結(jié)果，合理選擇適宜的治療方式。對于條件適合的病例應(yīng)積極行腹腔鏡探查，并根據(jù)探查結(jié)果再決定具體的處理方式。

關(guān)鍵詞：外傷性脾破裂；治療體會

脾臟血供豐富，一旦破裂，往往伴有失血性休克，危機(jī)患者生命，我院2008年6月—2014年12月共收治患者72例，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 一般資料

本組共72例，男49例，女23例；年齡19～61歲，平均37.5歲。開放性損傷21例，閉合性損傷51例。其中車禍撞傷42例，刀刺傷21例，鈍性打擊傷6例，高處墜落傷3例。合并肋骨骨折16例，肝損傷3例，血氣胸11例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例，四肢骨折1例，顱腦損傷2例，失血性休克31例。外傷致入院時間0.5～36h，平均1.32h。常規(guī)性腹腔穿刺，陽性率79.2%。均行彩超及CI檢查，提示腹腔積液，脾臟被摸下出血7例。

2 治療方法

非手術(shù)治療3例，手術(shù)治療69例。均行脾切除手術(shù)。其他臟器損傷包括肝破裂、胃腸道破裂、腎挫裂傷、腹膜后血腫、顱腦損傷、脊柱四肢骨折等均行相應(yīng)外科治療。

3 結(jié)果

本組72例均治愈，脾切除病例術(shù)后血小板均有不同程度升高，無四肢血管栓塞和肺栓塞發(fā)生。無術(shù)后兇險行感染發(fā)生，切口脂肪液化5例，粘連性腸梗阻1例，均行相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。住院12～29d。

4 討論

外傷性脾破裂的診斷依據(jù)是明確外傷史，詳細(xì)而細(xì)致的體格檢查，包括診斷性腹腔穿刺，結(jié)合彩超和腹部CT等。腹腔穿刺應(yīng)作為常規(guī)檢查手段，本組陽性79.2%，腹部彩超簡便易行，無損傷，耗時短，準(zhǔn)確性較高。CT作為彩超的補(bǔ)充，準(zhǔn)確性更高，只要患者病情允許，亦應(yīng)作為常規(guī)檢查。本組全部性彩超及CT檢查，其中5例彩超檢查正常，CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟被摸下血腫。

脾破裂可分為非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)絕對臥床，建立快速靜脈通道，休克患者應(yīng)該同時建立兩路靜脈通道快速補(bǔ)液。根據(jù)血壓、脈搏及其他癥狀，以及中心靜脈壓，對失血量做出估計判斷，準(zhǔn)備輸血，應(yīng)用止血藥物，根據(jù)中心靜脈壓和血壓等情況明確血管活性藥物的應(yīng)用指征。補(bǔ)液原則先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，晶體液升壓快速，膠體液維持血壓效果好，配合輸血治療，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。應(yīng)重視平衡鹽的應(yīng)用價值，除升壓迅速外，休克患者，可以補(bǔ)充血漿中鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的損失。另外可以適當(dāng)降低紅細(xì)胞壓積，改善血液粘稠度。

對于失血量較大，血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，或者非手術(shù)治療失敗患者，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)可分為兩種，即保脾和切脾手術(shù)。保脾手術(shù)為縫合修補(bǔ)術(shù)、脾臟部分切除術(shù)，自體脾片移植術(shù)和選擇性脾動脈栓塞術(shù)，應(yīng)根據(jù)腹部彩超和CT檢查結(jié)果，術(shù)中實際所見脾臟損傷程度選定相應(yīng)保脾方式。我們認(rèn)為，保脾手術(shù)應(yīng)參考脾臟損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)，ⅰ級脾損傷考慮保脾，但術(shù)后仍然應(yīng)該嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，監(jiān)測尿量，隨時復(fù)查床旁腹部彩超和CT。ⅱ級以上損傷往往失血量大，保脾效果較差，切除脾臟確為相對更安全方法，對于臨床分級ⅱ～ⅲ級的患者可考慮部分脾切除，ⅳ級患者常規(guī)脾切除。保脾手術(shù)的指征把握和操作方法現(xiàn)在有了更多的研究，但搶救生命仍然是遵循的基本原則。

脾臟切除術(shù)后除了一般并發(fā)癥之外，尤需注意腹腔內(nèi)大出血、膈下感染、栓塞性并發(fā)癥和兇險新感染，尤其是兇險行感染，因患者術(shù)后機(jī)體免疫功能削弱和抵抗力下降，嬰幼兒多件，因發(fā)病隱匿，來勢兇猛，常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血等，雖然發(fā)病率不高，但死亡率較高。栓塞性并發(fā)癥主要是要注意要注意血小板狀態(tài)的跟蹤和糾正處理，血小板>10×1012/L時易引起血栓，可應(yīng)用中藥活血化瘀如丹參等，同時囑咐患者多做四肢運動等方法，均有非常良好的效果。

外傷性脾破裂區(qū)別于病理性脾臟破裂，有外力因素的諸多影響，往往又同時合并有其他臟器的損傷，臨床診治應(yīng)該更加仔細(xì)和全面，以免貽誤病情。掌握正確的診斷方法，尤其重視體格檢查中診斷性腹腔穿刺，對病情作出及時合理的判斷，確定正確的治療方法，但不管何種方式，都應(yīng)該以保全生命為第一需要。

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