經(jīng)臍三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中常規(guī)器械的應(yīng)用

摘要：目的：總結(jié)應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行經(jīng)臍三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，探討其可行性、安全性及實(shí)用性。方法：回顧分析25例經(jīng)臍三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用常規(guī)器械的患者。結(jié)果：本組25例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～75min。結(jié)論：常規(guī)腹腔鏡器械應(yīng)用于經(jīng)臍三孔LA安全、可行，費(fèi)用少，美容效果明顯，具有臨床實(shí)用價(jià)值，但對(duì)術(shù)者的操作水平要求較高。

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍三孔腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；常規(guī)器械

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）也作為一種常規(guī)術(shù)式應(yīng)用于臨床。大量臨床研究證實(shí)LA具有安全、損傷輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因理想的切口美容效果也已廣泛應(yīng)用于臨床。我們將常規(guī)方法與單孔法結(jié)合，應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行經(jīng)臍三孔法LA，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例患者中男11例，女14例；16～52歲，平均（32.4±3.6）歲。急性單純性闌尾炎14例，急性化膿性闌尾炎5例，慢性闌尾炎急性發(fā)作3例，慢性闌尾炎2例，急性壞疽性闌尾炎1例。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，患者取頭低、右側(cè)高位。臍部6點(diǎn)處做10mm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12～13mmHg，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，探查闌尾及盆腔情況后，決定行經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)。分別于臍部2點(diǎn)、11點(diǎn)處做5mm弧形切口，穿刺5mm Trocar，使腔鏡鏡頭與兩操作鉗的位置形成倒“品”字形。置入無(wú)損傷抓鉗，顯露闌尾；副操作鉗提起闌尾，用雙極電凝沿闌尾體由遠(yuǎn)端向根部逐步分離闌尾系膜，游離出闌尾，推結(jié)器于闌尾根部雙重結(jié)扎后，切斷闌尾，電凝處理殘端黏膜，殘端覆蓋網(wǎng)膜。退出2枚5mm Trocar，將其中一處切口延長(zhǎng)，置入10mm常規(guī)Trocar，通過(guò)此Trocar取出闌尾標(biāo)本，如果標(biāo)本較大，可放人取物器取出。檢查無(wú)明顯出血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，解除氣腹，拔出 Trocar，縫合切口。

2 結(jié)果

本組25例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～75min，平均（45±15）min，術(shù)中出血量5～15ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間0.5～1.5d，下床活動(dòng)時(shí)間0.5～1.0d，術(shù)后疼痛輕微，切口均甲級(jí)愈合，患者均痊愈出院。術(shù)后平均住院（2.9±1.8）d。無(wú)腹腔出血、殘端瘺、腸漏、臍疝、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，腹壁瘢痕小，美容效果明顯。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的不斷普及，患者對(duì)手術(shù)疤痕的大小越來(lái)越重視，這使得外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作的要求越來(lái)越高。目前國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院已開(kāi)展了經(jīng)臍單孔及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice trans?luminal endoscopic surgery，NOTES）等腹壁無(wú)疤痕手術(shù)。但經(jīng)臍單孔手術(shù)需要使用昂貴的單孔腹腔鏡專(zhuān)用通道或特殊的操作器械，受患者經(jīng)濟(jì)條件等限制，經(jīng)臍單孔手術(shù)的普及受到制約。經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)可在達(dá)到隱藏腹部瘢痕美觀效果的同時(shí)避免經(jīng)胃、直腸或陰道的感染問(wèn)題；更重要的是對(duì)手術(shù)器械無(wú)特殊要求，無(wú)需使用昂貴的單孔腹腔鏡專(zhuān)用通道，使用常規(guī)腹腔鏡器械即可滿足手術(shù)操作。經(jīng)臍三孔手術(shù)的臨床意義在于將腹壁多個(gè)穿刺孔匯集于臍周，減少了對(duì)腹壁的創(chuàng)傷及多點(diǎn)穿刺導(dǎo)致的副損傷，從而減輕術(shù)后疼痛；更重要的是臍周切口隱蔽，術(shù)后瘢痕可被皺襞掩蓋，更隱蔽，達(dá)到了理想的美容效果。

我們使用常規(guī)器械行經(jīng)臍三孔法LA遇到了一些困難，在實(shí)踐中，我們總結(jié)了解決這些困難的方法及體會(huì)，手術(shù)適應(yīng)證基本同常規(guī)LA；壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或闌尾膿腫在LA開(kāi)展初期屬相對(duì)禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已成為手術(shù)適應(yīng)證；當(dāng)發(fā)現(xiàn)難以分離的粘連、闌尾暴露困難、根部處理困難、闌尾腫瘤或出現(xiàn)難以控制的出血、副損傷等，應(yīng)及時(shí)行常規(guī)三孔法LA或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

由于經(jīng)臍三孔法中兩把直線型操作器械及腹腔鏡鏡頭過(guò)于集中靠攏，不能形成有效的操作三角，手術(shù)器械在腹內(nèi)外常常相互影響，對(duì)手術(shù)部位的顯露、解剖及視野均有不同程度的影響，增加了手術(shù)難度，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求更高。為減少器械之間相互影響，我們將2枚5mm Trocar及10mm Trocar分別置入不同的深度，使Trocar的氣閥部處在不同的水平，這樣可利用不同的深度使操作桿獲得更多的移動(dòng)空間，同時(shí)術(shù)中將器械的操作動(dòng)作簡(jiǎn)單化，盡量采用“軸向”運(yùn)動(dòng)，可較好地解決操作器械間相互碰撞對(duì)手術(shù)操作影響的問(wèn)題。

術(shù)中我們使用雙極電凝處理闌尾系膜，緊貼闌尾體部直接離斷系膜，在血管末梢處處理血管，止血效果好，可減少術(shù)后再出血幾率，給闌尾“瘦身”，利于闌尾標(biāo)本的取出。超聲刀的術(shù)中使用可縮短手術(shù)時(shí)間，但增加了一定的手術(shù)費(fèi)用。在闌尾根部的處理問(wèn)題上，簡(jiǎn)單的腹腔鏡設(shè)備中5mm Trocar無(wú)法使用Hem-o-lok，我們使用推結(jié)器直接套扎闌尾根部，簡(jiǎn)化了操作。由于操作桿的相互影響，鏡下結(jié)扎根部十分困難。我們?cè)诓糠植±袊L試鏡下打結(jié)結(jié)扎根部，也獲得了成功，但大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。取標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口，預(yù)防感染。病變的闌尾都有不冋程度的水腫增粗，自5mm Trocar是無(wú)法取出的，我們將兩個(gè)5mm Trocar退出，并將適當(dāng)延長(zhǎng)一個(gè)切口，將5mm Trocar更換為10mm Trocar后將闌尾體直接自Trocar內(nèi)拖出，避免接觸腹壁，且縮短了手術(shù)時(shí)間。值得注意的是，由于臍部解剖組織相對(duì)較薄，三孔位置集中在臍周，術(shù)后容易發(fā)生臍疝，因此手術(shù)結(jié)束后將切口處的鞘膜層確切縫合，并囑患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免因腸道脹氣造成腹內(nèi)壓力增加，以減少臍疝發(fā)生的可能。

經(jīng)臍三孔LA在達(dá)到手術(shù)目的的同時(shí)，相較常規(guī)三孔法LA切口美容效果明顯，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，條件相對(duì)較差的醫(yī)院也可開(kāi)展，但缺點(diǎn)是對(duì)病例的選擇、術(shù)者的操作技術(shù)、術(shù)者與助手之間的配合要求高。當(dāng)然，適當(dāng)?shù)馗缕餍?，如使用超聲刀、更換5mm鏡頭等，使手術(shù)更簡(jiǎn)單、安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬良，林龍英，李捷. 經(jīng)臍三孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，（04）：77-79.