腹腔鏡在急腹癥及腹部外傷診治中的應用

摘要：目的：探討應用腹腔鏡診斷和治療外科急腹癥及腹部外傷的價值。方法：回顧分析2011年11月至2017年2月腹腔鏡在249例外科急腹癥和腹部外傷應用中的臨床資料。結(jié)果：212例同時于鏡下完成手術(shù)，37例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診斷及治療中具有獨特的優(yōu)勢，既可明確診斷，又能同時進行治療，且有良好的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；急腹癥；腹部外傷

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟與普及，其臨床應用范圍更加廣泛，2011年11月至2017年2月我們應用腹腔鏡診治急腹癥及腹部外傷患者249例，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組249例患者中男118例，女131例；12～76歲，平均（44.1±16.2）歲。均以急性腹痛及腹部外傷急診入院，術(shù)前診斷急性闌尾炎128例，上消化道穿孔55 例，急性腸梗阻20例，腹部閉合性損傷28例，腹部開放性損傷18例；經(jīng)完善檢査及術(shù)前評估均需急診手術(shù)或探查。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用靜脈全麻，臍下緣做約1cm小切口，穿刺1cm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡探查。首先明確診斷，根據(jù)病變位置選擇操作孔位置，一般為2～3個，根據(jù)病變情況進行相應的鏡下處理或中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

本組249例均在腹腔鏡探查下進一步明確診斷，212例同時于鏡下完成手術(shù)，37例（14.86%）中轉(zhuǎn)開腹，糾正術(shù)前診斷16例，占6.43%；死亡2例。其中128例急性闌尾炎經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)誤診11例（8.59%），結(jié)果為右側(cè)輸卵管異位妊娠3例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，急性右側(cè)輸卵管炎2例，右側(cè)卵巢黃體破裂出血2例，回盲部腫瘤1例；因闌尾周圍膿腫、粘連、根部壞疽穿孔及回盲部腫瘤中轉(zhuǎn)開腹6例。55例上消化道潰瘍穿孔患者經(jīng)腹腔鏡探查均證實術(shù)前診斷，并成功完成腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)。20例急性腸梗阻，探查證實為術(shù)后粘連帶導致小腸梗阻16例，成功于鏡下完成粘連松解術(shù)；小腸腫瘤1例、結(jié)腸腫瘤3例，均中轉(zhuǎn)開腹行腫瘤切除術(shù)。28例腹部閉合性損傷患者，探查發(fā)現(xiàn)脾破裂13例、肝破裂6例、肝脾同時破裂3例、小腸破裂/斷裂3例、腸系膜破裂2例、無明顯腹腔內(nèi)臟器損傷 1例；行腹腔鏡下脾破裂修補6例、肝破裂修補2例，腸系膜結(jié)扎止血1例；中轉(zhuǎn)開腹18例。18例開放性腹部損傷患者，經(jīng)腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)腹腔無明顯損傷4例（22.22%），腹腔鏡下完成相應臟器修補術(shù)7例，中轉(zhuǎn)開腹7例。本組死亡2例，1例腹部閉合傷因腹部臟器損傷嚴重，出血兇猛術(shù)中死亡，另1例因腸梗阻術(shù)后突發(fā)心梗死亡，余247例痊愈。

3 討論

3.1 急診腹腔鏡探查的診斷意義 急腹癥及腹部外傷是普通外科急診中經(jīng)常遇到的疾病，在臨床工作中，醫(yī)生很多時候都面臨臨床判斷困難的困境，尤其基層醫(yī)院，診療設備及技術(shù)水平相對不足，處理中極易出現(xiàn)兩種傾向，一是試圖術(shù)前檢查進一步完善而追求診斷準確，或等待出現(xiàn)明顯癥狀、體征再手術(shù)而貽誤最佳治療時機；二是過于積極剖腹探查增加了陰性剖腹探查率；給患者帶來不必要的創(chuàng)傷與痛苦。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善與普及，不斷有普通外科醫(yī)生將腹腔鏡技術(shù)應用于腹部急腹癥及外傷的診治并取得了良好效果，使腹部外科醫(yī)生又增加了重要的診斷與治療工具。本技術(shù)通過腹腔鏡對腹腔臟器進行直視、實時性觀察，在急腹癥與腹部外傷診斷方面具有獨特優(yōu)勢，可迅速明確診斷，降低誤診率。急性闌尾炎至今術(shù)前誤診率仍較高，尤其育齡期婦女誤診率更高，約5%左右，本組病例術(shù)前誤診率更高達8.59%（11/128），當然與我們在診斷困難時早期采用腹腔鏡探查有關(guān)。腹部閉合性損傷及時、準確的定性、定位診斷，以及盡早治療是對腹部外科醫(yī)生的考驗，待出現(xiàn)明顯腹膜炎或休克時再進行診斷與處理已非上策，貽誤診斷、治療的教訓時有發(fā)生。開放性腹部貫通傷，同樣面臨類似的問題，相反，相當部分患者并無實際上的腹腔內(nèi)臟器損傷而行剖腹探查術(shù)，本組18例經(jīng)腹腔鏡探查4例陰性，達22.22%，有效避免了陰性剖腹手術(shù)給患者帶來的不必要的痛苦與損失。

3.2 急診腹腔鏡手術(shù)的治療意義 隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷進步及設備的日益更新，腹腔鏡手術(shù)范圍越來越廣泛，優(yōu)勢越來越明顯；常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，尤其腹腔粘連、感染及切口感染，患者術(shù)后痛苦明顯。傳統(tǒng)闌尾炎手術(shù)切口感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～22%，穿孔性闌尾炎感染率可高達50%以上。腹腔鏡闌尾切除術(shù)已是較成熟的手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，術(shù)后腹部瘢痕小，切口感染少，本組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)無一例發(fā)生切口感染。上消化道潰瘍穿孔患者，腹腔多存在大量胃腸液，如術(shù)中沖洗不凈及術(shù)后引流不暢極易造成術(shù)后腹腔感染或膿腫，腹腔鏡下行潰瘍穿孔修補不僅容易，而且可徹底沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，并可徹底吸出沖洗液，有效防止術(shù)后腹腔感染及膿腫形成。腸梗阻患者病因復雜，最常見的是粘連性腸梗阻，以往處理相當棘手，傳統(tǒng)手術(shù)后可出現(xiàn)新的粘連，患者反復手術(shù)，相當痛苦，腹腔鏡下行粘連松解術(shù)，避免了腹腔的暴露，手術(shù)對腹腔干擾較小，術(shù)后粘連明顯減少，可有效避免術(shù)后再粘連。腹部外傷患者，較輕的外傷可在腹腔鏡下直接完成手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡探查無需手術(shù)治療；較重的外傷，即使腹腔鏡下不能完成手術(shù)，也可在鏡下明確診斷，為開腹手術(shù)提供最合理的方案及手術(shù)路徑，減小切口長度、縮短手術(shù)時間、減輕患者痛苦。

3.3 急診腹腔鏡探查的局限性 雖然腹腔鏡在急腹癥及腹部外傷的診治方面具有明顯的獨特性及優(yōu)點，但由于技術(shù)因素及患者特殊情況的限制，如胃腸脹氣，可影響腹腔內(nèi)的可視空間，粘連、脹氣阻隔等均可影響顯露、觀察與操作，同時，對于位置較深的器官如胰腺、十二指腸等存在觀察上的盲區(qū)，因此腹腔鏡并非完美無缺，必要時應及時中轉(zhuǎn)開腹，以保證手術(shù)與患者的安全。

總之，腹腔鏡技術(shù)診治急腹癥及腹部外傷具有獨特優(yōu)點，在快速明確診斷、減少誤診的同時可一并于鏡下進行治療；對于鏡下不能處理的患者也可為開腹手術(shù)提供合理方案及路徑，是積極、微創(chuàng)、安全的診治方法，患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快，值得臨床、尤其基層醫(yī)院應用。但腹腔鏡亦有其局限性，尚不能完全代替開腹手術(shù)。