摘要:目的:分析雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石取石困難的原因,并探討取石技巧。方法:回顧分析2009年3月~2015年9月為48例肝外膽管結(jié)石患者行纖維膽道鏡取石的臨床資料。結(jié)果:48例患者術(shù)中常規(guī)膽道探查取石,術(shù)中膽囊難取性結(jié)石3例,膽總管結(jié)石45例。結(jié)論:雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石取石困難的原因各不相同,應(yīng)根據(jù)具體原因采用不同的處理方法。
關(guān)鍵詞:雙鏡聯(lián)合治療;肝外膽管結(jié)石;取石困難
2009年3月~2015年9月我院選擇難度較大的48例分析術(shù)中取石困難的原因,以為減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后殘石率尋求合理可行的對(duì)策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組48例患者中男29例,女19例;36~61歲,平均51.7歲。結(jié)石分布于膽囊3例,膽總管45例。
1.2 取石困難的原因 Trocar 因素6例;結(jié)石因素35例,其中膽總管內(nèi)巨大、鑄型結(jié)石9例,壺腹部嵌頓性結(jié)石26例;膽道因素7例。
1.3 應(yīng)用器械及治療方法 應(yīng)用 PENTAX FCH-15X 型纖維膽道鏡、取石網(wǎng),DZL-1 型等離子碎石機(jī),SAM-H1B 瑞柯恩鈥激光。單人操作,膽道鏡自劍突下 Trocar 經(jīng)長(zhǎng)轉(zhuǎn)換器(15~20 cm)置入,以轉(zhuǎn)換器前端接近膽總管切口為宜,相當(dāng)于在腹腔內(nèi)建立方便膽道鏡進(jìn)出的竇道。邊置入邊注入含慶大霉素的生理鹽水(500 ml 生理鹽水+慶大霉素8萬(wàn) u),以保持膽管適度擴(kuò)張,并使視野清晰。取石時(shí)膽道鏡容易滑出助手固定 Trocar 便于操作。依次檢查膽總管,肝總管,左、右肝管及其分支,使用網(wǎng)籃或碎石方式取出結(jié)石。
2 結(jié)果 48例患者術(shù)中常規(guī)膽道探查取石,術(shù)中膽囊難取性結(jié)石3例,結(jié)石嵌頓于膽囊頸部;膽總管結(jié)石45例,其中壺腹部嵌頓性結(jié)石26例,伴膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例;膽總管下段較細(xì),膽道鏡難以置入2例,5例結(jié)石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低,誤致膽道探查口位于膽囊管,使纖維膽道鏡的置入及取出較困難,另取膽總管探查切口完成取石。
3 討論 傳統(tǒng)膽總管切開取石具有較高的盲目性,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá) 30%~76%。術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用,大大降低了殘余結(jié)石的發(fā)生率,療效高,手術(shù)安全易行;且避免了膽道殘余結(jié)石的多次手術(shù)。但膽道鏡受術(shù)者、膽道因素、結(jié)石因素尤為突出。本組48例取石難度較大,現(xiàn)就其具體原因及對(duì)策分析如下。
3.1 術(shù)者因素 年輕的內(nèi)鏡醫(yī)師由于操作不熟練、膽道解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不夠深刻,術(shù)中取石不完全、不徹底,甚至漏診;損傷膽管及腸道導(dǎo)致膽漏。針對(duì)低年資內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)理論及動(dòng)物模擬實(shí)踐學(xué)習(xí)。術(shù)中盡量使用長(zhǎng)轉(zhuǎn)換器,直至膽總管切開部位,以有效保護(hù)膽道鏡,減少損壞,降低 Trocar 因素的影響。劍突下 Trocar 盡量與肝總管膽道探查口垂直且呈最短直線距離。位置過(guò)高或過(guò)低均可使膽道鏡進(jìn)入太長(zhǎng)、形成角度,導(dǎo)致取石困難或損傷膽道鏡?!澳托摹笔莾?nèi)鏡醫(yī)生必備的素質(zhì),在難取性結(jié)石中尤為重要。有報(bào)道2例患者術(shù)中行鈥激光碎石,1例出現(xiàn)嚴(yán)重的膽總管下端穿孔及胰腺損傷,死于感染性休克。因此我們對(duì)需行術(shù)中鈥激光碎石的病例尤為慎重,需由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生操作;操作困難,術(shù)后可經(jīng)竇道或十二指腸鏡取石。
3.2 膽管因素 膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄,發(fā)生率高達(dá) 24.3%~54.8%。膽管狹窄導(dǎo)致結(jié)石難以取出,甚至無(wú)法找到結(jié)石,取石過(guò)程中極易出血,影響膽道鏡操作,手術(shù)難度較高。變異膽管內(nèi)結(jié)石,因解剖不清、膽道復(fù)雜、進(jìn)鏡時(shí)拗手,難度較大,纖維鏡置入困難。本組上述現(xiàn)象并不明顯,但膽管因素仍是取石困難的一個(gè)重要原因。本組膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例,術(shù)中適當(dāng)提高沖洗液壓力,對(duì)于膽道有出血的病例使用冰腎鹽水(5%生理鹽水+腎上腺素8 mg)反復(fù)沖洗或用膽道鏡前端壓迫,以達(dá)到止血效果,使視野清晰,利于取出結(jié)石。膽總管下段較細(xì),膽道鏡難以進(jìn)入2例,置入 14F~16F T 管,術(shù)后取石成功。5例結(jié)石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低,誤致膽道探查口位于膽囊管,纖維膽道鏡置入及取石困難,后經(jīng)膽總管切口完成取石。
3.3 結(jié)石因素 大結(jié)石或巨大結(jié)石堵塞肝門、肝內(nèi)肝管開口;膽總管大結(jié)石或嵌頓;十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓。此時(shí),取石網(wǎng)籃難以通過(guò)、無(wú)法下手;偶爾雖能通過(guò),卻難以套住結(jié)石;即使網(wǎng)籃套住結(jié)石,也需延長(zhǎng)膽總管探查口。針對(duì)上述情況,我們認(rèn)為,如術(shù)中情況允許,應(yīng)盡量取盡結(jié)石,尤其較大結(jié)石。(1)沖洗的方法。結(jié)石邊緣通過(guò)取石網(wǎng),經(jīng)導(dǎo)管向內(nèi)高壓沖水,以沖動(dòng)結(jié)石,利于取出,且借沖洗水于鏡頭端形成漩渦,將細(xì)小結(jié)石及絮狀物排入腸道,以起到凈化膽管的作用。(2)滑動(dòng)。取石網(wǎng)經(jīng)邊緣通過(guò)結(jié)石后張開,來(lái)回抖動(dòng),使結(jié)石松動(dòng)。(3)頂。對(duì)于膽總管下端較小嵌頓結(jié)石,可用膽道鏡將結(jié)石向前推入遠(yuǎn)端的擴(kuò)張膽管或十二指腸,術(shù)中膽總管下端應(yīng)盡量通過(guò) Oddi 括約肌,見到腸粘膜。(4)碎石。對(duì)于結(jié)石嵌頓較緊、結(jié)石較大的患者可使用等離子碎石后套取。(5)術(shù)中膽道鏡取石用力應(yīng)持續(xù)均勻,切忌暴力牽引,以防損傷膽道。對(duì)于十二指腸乳頭嵌頓結(jié)石,可先用力將取石我網(wǎng)籃沿膽管壁通過(guò)結(jié)石,再利用膽道鏡向結(jié)石的反方向擴(kuò)張、結(jié)石松動(dòng),從而取出結(jié)石。對(duì)于位置較淺的結(jié)石,也可延長(zhǎng)膽管切口,用取石鉗夾去。
總之,肝外膽管難取性結(jié)石術(shù)中應(yīng)盡量取凈,以減少再次手術(shù)。針對(duì)不同原因采用不同的方法處理。
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