經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)及臍部切口處理的體會(huì)

摘要：目的：探討經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)及臍部切口處理的技巧。方法：總結(jié)分析 2012年7月至2017年2月為270例經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)及臍部切口處理患者的臨床資料。結(jié)果：270例中267例成功完成經(jīng)臍LC，3例因腹腔嚴(yán)重粘連，術(shù)野暴露極困難中轉(zhuǎn)三孔法LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)更加微創(chuàng)，腹壁美容效果更好，但操作難度較大，術(shù)者應(yīng)具備熟練的三孔法LC的操作技巧。

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；臍部切口處理

2012年7月至2017年2月我院共開展270例E-N0TES，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料方法

1.1 臨床資料 本組270例患者中男99例，女171例；19～76歲，平均（43.34±13.12）歲；均為膽囊結(jié)石、膽囊息肉。其中31例為急性期膽囊炎（7例化膿，嚴(yán)重粘連），30例有下腹部手術(shù)史。1例有開腹肝臟手術(shù)史。有高血壓病史32例，糖尿病病史19例。體胖52例（最重：109kg）。66例術(shù)中有不同程度的粘連。術(shù)前1周內(nèi)均經(jīng)兩家醫(yī)院B 超檢查對照，必要時(shí)行MRCP檢査，明確為單純膽結(jié)石，以防B超誤差導(dǎo)致術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法、患者體位、術(shù)者與助手站位及C02氣腹壓力均同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparo?scopic cholecystectomy，LC）。其中5例采用非氣腹懸吊式裝置施術(shù)。臍下緣穿刺氣腹針，建立C02氣腹，壓力維持在12～14mmHg，經(jīng)臍入路切除膽囊，方法同常規(guī)三孔法LC。臍部入路方法：（1）臍下緣皺褶處做2.0cm弧形切口，中央置入10mm Trocar，置人腹腔鏡，再于10mm Trocar左、右上方同一切口內(nèi)分別置入5mm Trocar為操作孔，3枚Trocar間由肌肉層隔開，防止漏氣，效果較好；（2）臍下緣皺褶處做1.0cm弧形切口。穿刺10mm Trocar，再于10mm Trocar左、右上方的胳皺褶內(nèi)，距10mm Trocar 2～3mm處分別穿刺5mm Trocar，從皮膚至腹膜全層隔開防止漏氣。

1.3 臍部整形 術(shù)畢臍部切口整形：入路方法1，取出標(biāo)本后，切口較容易整形，但膽囊息肉或泥沙樣結(jié)石取出時(shí)無需擴(kuò)大切口，經(jīng)10mm孔道即可取出，此時(shí)2.0cm的入路切口顯得稍大。入路方法2，對于膽囊息肉或標(biāo)本較小的患者，取出時(shí)無需擴(kuò)大切口，皮膚三個(gè)小孔用組織鉗鉗夾即可對皮。如取大標(biāo)本時(shí)需延長切口并擴(kuò)張，延長切口時(shí)三切口不對接，皮膚間可錯(cuò)開，三切口間皮膚可相連約1mm，優(yōu)點(diǎn)是保持皮膚血運(yùn)，以利皮膚愈合整形，同時(shí)也不顯得切口過大，美容效果好。作者常采用方法2。

2結(jié)果

270例中267例成功完成經(jīng)臍LC，3例因腹腔嚴(yán)重粘連，術(shù)野暴露極困難中轉(zhuǎn)三孔法LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時(shí)間20～120min（僅首例手術(shù)時(shí)間120min），—般多為30min左右；術(shù)中創(chuàng)面出血量0～15ml，未發(fā)生難以控制的出血、膽漏等并發(fā)癥。皮膚切口整形對合良好，術(shù)后臍部僅一個(gè)痛點(diǎn)，均可耐受，均未應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后3～6d出院，隨訪1～18個(gè)月，患者滿意度較高，臍部切口隱蔽，達(dá)到了腹壁無可見瘢痕及美容的效果。

3討論

3.1 切口選擇與防漏氣 我們總結(jié)出臍部入路方法1、方法2，這兩種方法均可防止手術(shù)操作時(shí)器械撬動(dòng)從而導(dǎo)致的漏氣問題。由方法1、方法2實(shí)際應(yīng)用中體會(huì)，最終選擇方法2，以利臍部切口整形愈合，并保持皮膚血運(yùn)，操作簡單，省時(shí)，愈后臍部瘢痕隱蔽。

3.2 技術(shù)難點(diǎn) （1）腹腔鏡及操作器械集中在同一部位，幾乎平行入腹，難以形成有效的三角關(guān)系，引起操作中的諸多困難。器械遮擋光源，造成精確度下降，一定程度上影響了術(shù)者對深度及距離的判斷，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”；（2）器械長度基本相同，術(shù)者雙手同扶鏡助手的手及器械把手處轉(zhuǎn)輪、腹腔鏡鏡頭均集中在一起，活動(dòng)余地極小，操作受限；（3）游離膽囊管時(shí)缺乏立體感，施鈦夾時(shí)難以判斷膽管是否夾全，全靠經(jīng)驗(yàn)與感覺操作；（4）肥胖、身材高的患者，暴露困難，器械入腹越長，體外部分越短，操作活動(dòng)余地越小，越困難；相反，身材痩小的患者，器械在體外越長，相對操作活動(dòng)余地大；（5）如發(fā)生難以控制的出血，處理較困難；（6）對于膽總管的觀察與觸覺不滿意；（7）—旦膽囊破裂，小結(jié)石落人腹腔，取石困難；（8）為縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)野亮度與清晰度，可交替使用5mm、10mm腹腔鏡。術(shù)中操作時(shí)盡可能避免膽囊破裂、術(shù)中出血，如術(shù)中膽囊破裂，可使創(chuàng)面染黃、血染等，難以觀察與處理。

3.3 膽囊三角的處理 左手用無損傷抓鉗提起膽囊壺腹部，向上向后牽拉，盡可能顯露膽囊三角，用電鉤打開膽囊管前漿膜，先游離膽囊后三角，再緊貼膽囊管游離前三角，此處容易將膽囊動(dòng)脈刺破出血，應(yīng)注意。膽囊管游離至裸露狀態(tài)，近端夾小號鈦夾 2～3枚（小號鈦夾力度較小，不如大、中號鈦夾，為防止脫落，作者習(xí)慣夾3枚小號欽夾），遠(yuǎn)端夾1枚鈦夾；對于膽管較粗的患者，可使用中號直角鈦夾鉗施中號或大號鈦夾夾閉。剪斷膽囊管時(shí)為防止剪破膽囊管后方不易看到的血管，可將30度腹腔鏡上下移動(dòng)觀察膽囊管是否夾全；處理膽囊動(dòng)脈時(shí)盡可能夾2枚鈦夾，游離膽囊時(shí)遇束狀組織不要輕易切斷，辨清后再夾閉、切斷，弄清變異的血管、膽管，將膽囊游離至膽囊底部時(shí)不要完全離斷，以作牽拉，創(chuàng)面應(yīng)用電凝棒止血，然后離斷?？刹捎庙樐娼Y(jié)合法切除膽囊。

3.4 并發(fā)癥及其預(yù)防 （1）出血：穿刺孔出血多因：盲穿Trocar時(shí)，臍下方有粘連，從而導(dǎo)致穿刺出血及腸管損傷；因此，置入腹腔鏡時(shí)應(yīng)先在切口下方旋轉(zhuǎn)，觀察有無出血。如膽囊動(dòng)脈出血，因角度原因，止血極困難。剪斷膽囊管時(shí)，有時(shí)可能剪破膽管后方的小血管從而導(dǎo)致出血。（2）膽管損傷：必須辨清變異時(shí)的右肝管。（3）膽囊破裂：可導(dǎo)致大量小結(jié)石落入腹腔，取出、裝標(biāo)本袋時(shí)不如三孔法容易。（4）臍孔疝：可觸摸提起腹膜，將肌肉層及腹膜一并“8”字縫合，用手指觸摸保證未縫住大網(wǎng)膜或腸管，同時(shí)收緊縫線打結(jié)。

單孔LC已逐漸成為國內(nèi)外普遍開展的技術(shù)，體現(xiàn)了更加微創(chuàng)、腹部更美容的效果。本組患者最大76歲，由于此術(shù)式更加微創(chuàng)，患者及家屬要求施行此手術(shù)。盡管如此，作者體會(huì)，單孔LC還是存在一定的難度，術(shù)者必須具有一定的三孔法LC的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不應(yīng)盲目追求單孔施術(shù)，對于初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，術(shù)中如遇難以控制的出血等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)三孔法、四孔法或開腹手術(shù)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。