經(jīng)臍單一部位行腹腔鏡膽囊切除術(shù)普通腔鏡器械的應(yīng)用

摘要：目的：探討使用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2012年9月至2016年12月為122例膽囊良性疾病患者使用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位行LC的臨床資料。結(jié)果：122例手術(shù)均獲成功，其中3例合并慢性闌尾炎，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。結(jié)論：使用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位行LC是安全、可行的，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹部切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍單一部位；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；普通腔鏡器械

2012年9月至2016年12月我們使用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位為122例患者行LC，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組122例患者中男44例，女78例，29～78歲，平均（47±9.4）歲；其中膽囊結(jié)石82例，膽囊息肉40例，膽囊結(jié)石合并慢性闌尾炎3例，無(wú)腹部手術(shù)史及急診手術(shù)，均為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉，體位同常規(guī)LC，術(shù)中術(shù)者與助手位置可靈活互換。臍部下緣做約10 mm切口，穿刺氣腹針，建立C02氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10mm Trocar，插入30度腹腔鏡，分別于切口兩側(cè)上方沿臍緣順皮紋做5mm切口，與10mm切口的皮膚不相連，三個(gè)切口呈倒三角形，兩個(gè)小切口穿刺5mm Trocar，分別置入操作器械。顯露膽囊三角，用電鉤、彎鉗分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，將直徑5mm的腹腔鏡換入側(cè)方5mm Trocar，由10mm Trocar置入鈦夾鉗，處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，用電鉤順逆結(jié)合剝離膽囊，并經(jīng)10mm切口取出膽囊，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

122例手術(shù)均獲成功，其中3例合并慢性闌尾炎，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～120min，平均（45±10.2）min；術(shù)中出血量平均（10±6.9）ml，術(shù)后次日胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后6h即可下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院（4.2±2.1）d，患者術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、臍部切口隱蔽，美容效果理想。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均（6.1±2.3）個(gè)月，無(wú)膽漏、膽道狹窄及殘石、臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，更微創(chuàng)、更無(wú)痛、最美容的術(shù)式已成為患者及外科醫(yī)生共同追求的目標(biāo)，N0TES即其中之一，但真正的NOTES臨床應(yīng)用較少。NOTES技術(shù)不同于普通的微創(chuàng)技術(shù)，仍有許多難點(diǎn)及技術(shù)瓶頸尚待解決。而我國(guó)朱江帆等在NOTES的基礎(chǔ)上提出TUES，2008年張忠濤等開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)臍單孔LC，與NOTES相比，手術(shù)適應(yīng)人群更廣，而手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均大為降低，臨床應(yīng)用更可行，安全性也更高。臍部切口隱蔽，切口稍加修復(fù)即可達(dá)到良好的腹壁無(wú)瘢痕的效果，因此經(jīng)臍部LC具有很好的發(fā)展前景。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：（1）腹部手術(shù)操作區(qū)無(wú)近期手術(shù)史；（2）靶器官周圍炎癥較輕或早期，無(wú)緊密粘連、包裹、膿腫形成；（3）單孔腹腔鏡探查后確認(rèn)無(wú)需引流，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)無(wú)明顯延長(zhǎng)；（4）肥胖患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌。禁忌證同常規(guī)LC。開(kāi)展初期，手術(shù)指征宜嚴(yán)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腹腔鏡器械的不斷完善，適應(yīng)證可相對(duì)放寬。

3.2 手術(shù)操作 與常規(guī)LC相比，普通腹腔鏡器械經(jīng)臍LC的難點(diǎn)主要在于：（1）原在膽囊三角平面上的操作變?yōu)榻叫杏谀懩胰瞧矫娴牟僮?，即立體感的再度缺失；（2）操作器械的相互干擾，難以形成有效的操作三角。我們成功處理上述難點(diǎn)的體會(huì)是：（1）建立臍緣倒三角形切口，且兩小切口切開(kāi)后，穿刺鞘進(jìn)腹時(shí)可利用皮膚的伸展性適當(dāng)向兩外側(cè)方移動(dòng)后再穿刺入腹，這樣加大了3枚Trocar間的距離，利于操作；拆開(kāi)去除一大一小Trocar的膨大部分并帶封帽防漏氣，由另一個(gè)小Trocar進(jìn)氣，維持氣腹壓力；使用不同長(zhǎng)度的操作器械。經(jīng)上述處理，盡可能地減少了操作器械的相互干擾，形成了有效的操作三角。（2）立體感的回歸：①充分利用腹腔鏡的30度斜面；②膽囊三角顯露不佳時(shí)，可由右上腹肋緣下穿刺氣腹針向右上方撥擋膽囊，以協(xié)助顯露膽囊三角；③術(shù)者左手牽拉膽囊的技巧，即盡可能使膽囊三角平面利于解剖操作。膽囊三角前葉較后葉顯露困難，解剖時(shí)需謹(jǐn)慎，顯露膽囊三角前葉時(shí)膽囊抓鉗適當(dāng)外展，腹腔鏡宜從抓鉗上方通過(guò)，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡頭；④使用弧度較大的分離鉗及電鉤，利于解剖膽囊三角。

3.3 膽囊三角的處理 經(jīng)臍部LC操作方式的改變導(dǎo)致操作習(xí)慣的改變。電鉤解剖膽囊三角時(shí)，鉤取組織宜薄，以看到電鉤為宜，膽囊三角的解剖，以“ V”形解剖為佳，即先處理好膽囊后葉，再處理膽囊前葉，膽囊動(dòng)脈多走行于膽囊三角內(nèi)，視野內(nèi)膽囊動(dòng)脈在膽囊管遠(yuǎn)端容易被遮蓋，術(shù)中在辨清三管的基礎(chǔ)上可先離斷膽囊管再處理血管。膽囊三角粘連較重，牽拉膽囊時(shí)容易牽拉起并損傷膽總管、肝總管，將膽囊頸部向Rouviere溝以上牽拉可有效避免膽道損傷。膽囊三角顯露不清、解剖困難時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為常規(guī)LC或開(kāi)腹手術(shù)。本組無(wú)一例中轉(zhuǎn)手術(shù)，與手術(shù)指征的把握及我們開(kāi)展LC較早（我們于1992年即開(kāi)展了LC，已開(kāi)展了近萬(wàn)例）腹腔鏡技術(shù)成熟有關(guān)。解剖膽囊三角時(shí)，兩枚小Trocar為操作孔，大Trocar進(jìn)直徑1.0cm的30度腹腔鏡，這樣視野清晰且利于膽囊三角的解剖。膽囊三角區(qū)解剖清晰后，將直徑5mm的30度腹腔鏡換入側(cè)方小 Trocar，10mm Trocar內(nèi)置入鈦夾鉗或鎖扣夾處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈，巧妙借助30度腹腔鏡斜面在抓鉗下方向右旋轉(zhuǎn)，顯露鈦夾或鎖扣夾將膽囊管納入后的尾端，以明確完整施夾。電鉤順逆結(jié)合剝離膽囊，并經(jīng)10 mm切口取出。膽囊結(jié)石較大時(shí)，可與側(cè)方小切口相連，以方便取出膽囊與結(jié)石。

與常規(guī)LC相比，普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位行LC手術(shù)難度加大，患者住院費(fèi)用相當(dāng)，且更微創(chuàng)，患者術(shù)后疼痛更小，切口更美觀。與完全使用單孔腹腔鏡器械（Triport穿刺器等）的LESS相比，手術(shù)難度相當(dāng)，患者住院費(fèi)用降低，臍部切口相對(duì)較小且分散，臍疝發(fā)生率低。用Triport穿刺器價(jià)格昂貴，建立臍部通道時(shí)創(chuàng)傷稍大且費(fèi)時(shí)，一旦發(fā)生感染有引發(fā)臍疝及臍炎的風(fēng)險(xiǎn)。具備常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，把握手術(shù)指征，基層醫(yī)院亦可逐步推廣經(jīng)臍單一部位LC。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及腹腔鏡器械的逐步完善，經(jīng)臍LC會(huì)有更好的發(fā)展前景。