照顧一位感染性心內(nèi)膜炎合并剝脫性皮炎患者的護理經(jīng)驗

摘要：本文旨在描述一例感染性心內(nèi)膜炎合并剝脫性皮炎患者的護理經(jīng)驗，此個案照護過程時間長，照護難度比較大，有深入學(xué)習(xí)及探究的價值，故選此個案。護理時間為2015年7月27日至2015年10月10日。筆者采用Gordon十一項“功能性健康形態(tài)評估”的方法進行護理評估；并利用觀察法及訪談法收集患者的社會支持資料。得出患者存在：感染、栓塞的風(fēng)險、體溫過高、皮膚完整性受損、焦慮5個主要護理問題。在照護過程中，通過抗感染，保護性隔離的方式，避免患者二次感染；通過健康教育，臥床護理，避免栓子脫落；通過物理降溫及藥物護理，控制體溫；通過嚴格無菌操作及創(chuàng)面護理，以加強皮膚護理，避免皮炎擴大，加快皮膚恢復(fù)；通過與家庭成員及本人溝通，增加巡視及固定資深人員照護，提高患者的信任感及依從性等，協(xié)同家屬參與個案照護計劃，使能主動參與治療及護理活動。并建議護理人員警惕感染性心內(nèi)膜炎接受抗生素治療的患者，加強皮膚觀察及重視身體評估和心理護理。

關(guān)鍵詞：感染性心內(nèi)膜炎、剝脫性皮炎、創(chuàng)面護理、心理護理

前言

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，一旦贅生物脫落，栓子隨血流進入周圍動脈，引起栓塞，如：腎動脈栓塞、肺動脈栓塞、腦栓塞、腸系膜血管栓塞、肢體動脈栓塞等，臨床170例病患發(fā)生栓塞概率約32.1%[1]，重要部位栓塞致死性較高，因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。首選多種抗生素聯(lián)合抗感染治療，此個案并發(fā)剝脫性皮炎，以皮膚廣泛潮紅、腫脹、伴有持續(xù)性鱗屑剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴重的藥疹之一[2]。因皮膚廣泛剝脫，容易導(dǎo)致通過皮膚破潰之處，導(dǎo)致機體感染，從而導(dǎo)致菌血癥等更嚴重的問題，重癥患者可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡[3]。因此，如治療不及時或者護理措施不當，兩種病癥同時存在，常導(dǎo)致更惡劣的結(jié)果甚至死亡，此個案之特殊，護理過程十分重要，引發(fā)筆者分析此案例之動機，為護理同仁日后照護同類案例作參考。

護理評估

一、案例介紹

患者耿*平，男，75歲，經(jīng)漢族，北京人，本科文化，退休人員。已婚，育有一子一女，居住在單位小區(qū)，本市醫(yī)保，經(jīng)濟來源靠退休養(yǎng)老金及兒女支持。患者主因“發(fā)熱3天，最高39℃”，于2015年7月27日由門診，以“發(fā)熱待查”診斷收入院，患者無家族史，有花粉過敏史，無藥物過敏史，既往2007年有左腿膝蓋外傷手術(shù)史。

二、入院經(jīng)過及治療過程

患者入院后立即給予抽血檢驗，監(jiān)測生命體征，完善相關(guān)檢查，7月27日血培養(yǎng)葡萄球菌（+），血常規(guī)白細胞12.3*10^9/L↑，ESR 20mm/h↑，CRP13mg/L↑，血白蛋白ALB28g/L↓（參考范圍：35-52 g/L）8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小，肺部CT提示肺部陳舊炎癥排除呼吸系統(tǒng)疾病，初步診斷為感染性心內(nèi)膜炎，給予患者抗生素抗感染治療，患者7月27日至8月26日，使用氨芐西林、青霉素G、環(huán)丙沙星、萬古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、利奈唑胺等多種抗生素，體溫控制不佳，8月26日10：00查房，患者出現(xiàn)紅色斑丘疹，自8月26日至9月12日患者由局部發(fā)展至全身，經(jīng)皮膚科確診為剝脫性皮炎：經(jīng)歷皮疹期、水泡期、大泡期、剝脫期、恢復(fù)期，醫(yī)生改變治療方案，聯(lián)合心內(nèi)科及皮膚科，給予患者暫?？股?，采取抗組胺、抗過敏、激素治療等，皮膚采暴露療法，嚴格無菌操作，創(chuàng)面護理，加強巡視，生命體征監(jiān)測，每日重點記錄及交班。10月10日患者皮膚恢復(fù)完整，體溫控制佳，心內(nèi)膜炎癥狀緩解，患者擇日出院。

三、護理評估

護理期間為7月27日至10月10日，運用Gordon十一項“功能性健康形態(tài)評估”的方法進行護理評估，以觀察、溝通、病史詢問，心理及身體評估方式，搜集個案生理及心理資料，進行資料收集做整體性持續(xù)性評估，以確立健康問題，整理顯著問題如下：

（一）健康認知與健康處理型態(tài)：個案對自身身體健康狀況知曉，8月26日起患者由四肢皮膚向全身蔓延皮疹，患者由初期的焦慮，每日醫(yī)生及護士團隊交接班及宣教時，患者由焦慮逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芗坝赂颐鎸?，對于醫(yī)護人員在治療及檢查前的說明，會仔細聆聽及詢問相關(guān)問題，能夠配合醫(yī)生安排的治療。

（二）營養(yǎng)代謝型態(tài)：個案住院期間體重下降9kg，血白蛋白ALB28g/L↓，通過詢問方法評估患者，食欲下降，營養(yǎng)供給差，出院時體重下降，但食欲恢復(fù)，體重平穩(wěn)，無胃部不適癥狀。

（三）排泄型態(tài)：個案入院前正常。入院后，8月28日起，隨著皮疹的范圍擴大及剝脫，個案行動差，不敢碰觸腹部剝脫的皮膚，包括肛門皮膚剝脫，導(dǎo)致患者不敢喝水及食欲下降，減少下床次數(shù)，患者大小便較入院前減少，監(jiān)測腎功能正常。

（四）活動運動型態(tài)：個案入院前，每日打太極1小時，8月26日始，由四肢開始剝脫性皮炎，嚴格臥床休息。

（五）睡眠休息型態(tài)：皮膚正常期間入睡6-7小時/日，出現(xiàn)皮疹后4-5小時/日

（六）認知感受型態(tài)：意識清楚，住院前后無差別

（七）自我感受與自我概念型態(tài)：個案是一個健談、開朗的人，住院初期個案自我感受佳，藥疹后持續(xù)約十幾天的情緒低沉，因全身皮膚大面積剝脫，個案及其家屬均表現(xiàn)焦慮甚至恐懼；

（八）角色與關(guān)系形態(tài)：注重子女關(guān)系，與家人關(guān)系好。無參與社會活動，目前往來多為鄰居和親友。

（九）性與生殖型態(tài)：育有一子一女。

（十）適應(yīng)與壓力耐受型態(tài)：適應(yīng)力佳，耐受力在皮疹期焦慮，耐受差，家庭支持尤為重要。

（十一）價值與信仰型態(tài)：個案無明確的信仰角色。

文獻查證

一、概念及發(fā)生機轉(zhuǎn)

1、感染性心內(nèi)膜炎：指因細菌、真菌和其他微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等[4]。

2、剝脫性皮炎又稱紅皮?。号R床表現(xiàn)為潮紅、脫屑，累及全身或大部分皮膚表面。藥源性剝脫性皮炎為嚴重的藥物性皮炎，起初可呈猩紅熱樣或麻疹樣，并迅速傳接全身，顏面有水腫，可發(fā)生水泡，彎曲部可有糜爛和結(jié)痂，口腔黏膜往往發(fā)生糜爛，自覺有瘙癢，患者常發(fā)熱，肝腎等內(nèi)臟也可有病變，預(yù)后不良[3]。

3、發(fā)生機轉(zhuǎn)：病原微生物侵入血流，當心血管內(nèi)存在病理損害或缺陷時，為病原微生物侵入創(chuàng)造條件。繼之有白細胞、紅細胞、血小板和纖維蛋白積聚，形成贅生物，使細菌能夠在局部滋長繁殖。當贅生物破裂時，細菌被釋放進入血流[5]。由于大量使用及不合理理使用抗生素，機體發(fā)生免疫反應(yīng)，目前合并藥疹的概率并不大，但是一旦發(fā)生將對患者的造成很大的生命危險[6]。

二、感染性心內(nèi)膜炎常見護理問題及護理措施

1、感染

1.1護理問題：“感染性心內(nèi)膜炎170例臨床特點分析”指出此類患者首要問題為感染，與其發(fā)病機制有關(guān)，細菌、真菌和其他微生物感染[4]，導(dǎo)致一些列的感染癥狀；

1.2護理重點：感染期，患者應(yīng)處于保護性隔離，遵醫(yī)囑給予患者執(zhí)行檢驗、檢查，確定其感染源，執(zhí)行抗感染治療，抗感染護理重點在于抗生素-用藥護理。在護理的過程當中，不單單是遵醫(yī)囑執(zhí)行的問題，因感染期的患者出現(xiàn)藥疹往往為遲發(fā)型反應(yīng)[7]，因此加強抗生素治療期間的巡視，加強觀測患者皮膚變化，有無瘙癢及其他不適癥狀是十分重要，同時做好藥品使用評估及用藥史評估也是非常重要的臨床資料。

2、潛在并發(fā)癥：栓塞和血管損害

2.1護理問題：有栓塞的風(fēng)險，多見于病程后期，但在約1/3 的病人中是首發(fā)癥狀。經(jīng)多例感染性心內(nèi)膜炎的照護文獻查證，大部分感染性心內(nèi)膜炎患者，會形成贅生物，贅生物，一旦脫落，即形成血栓，栓子栓塞部位不同，對身體的傷害即不同，腦栓塞、腦溢血和彌漫性腦膜腦炎[4，5] 發(fā)生于42%～ 48%的病人，若栓塞部位在大血管，會引起血管損壞，冠狀動脈損害可引起急性心肌梗死，腸系膜動脈損害表現(xiàn)如急腹癥，肢體動脈損害表現(xiàn)為受累肢體變白、發(fā)冷、疼痛。

2.2護理重點：栓塞預(yù)防與護理，定期進行心臟超聲檢查，如果超聲檢查見到巨大贅生物，應(yīng)囑咐患者絕對臥床休息，避免劇烈運動和突然改變體位，以防贅生物造成動脈栓塞，監(jiān)測生命征象，避免發(fā)生栓塞征象，錯過搶救時機[8，9]。

3、體溫過高

3.1護理問題：在多例（170例）感染性心內(nèi)膜炎的臨床研究及“淺談感染性心內(nèi)膜炎的護理”等文獻查證到發(fā)熱是早期最常見的癥狀，多在37.5 ～ 39℃之間[1，4，5]。對物理降溫及退燒藥不敏感，反復(fù)發(fā)燒，控制不佳。

3.2護理重點：臥床休息，高熱病人給予物理降溫，出汗多時及時更衣。正確測量體溫，每4小時測量1次，嚴密觀察體溫變化并記錄，把體溫真實變化反映在體溫單上。囑患者臥床休息，采取舒適體位，限制活動量，為患者提供適宜的病房溫度和濕度，溫度20～22℃，濕度50%～60%，房內(nèi)空氣清新，利于呼吸，并保持安靜[10，11]。

三、剝脫性皮炎常見護理問題及護理措施

1、心理問題：焦慮、恐懼

1.1護理問題：焦慮，恐懼：

經(jīng)文獻查證及教科書材料，剝脫性皮炎是一種嚴重的藥疹，患者患病后精神緊張，擔心疾病的預(yù)后和醫(yī)療費用?；颊呷朐褐委熀蟪霈F(xiàn)的藥疹，因不能達到預(yù)期的治療結(jié)果，全身剝脫期甚至可表現(xiàn)極度的焦慮和恐懼[6]。治療過程中，皮疹有時退而復(fù)發(fā)，患者易產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒。護理人員應(yīng)給予適當?shù)陌参?、解釋，鼓勵?zhàn)勝疾病的信心。同時積極調(diào)動其社會支持系統(tǒng)和患者一起分擔壓力。

1.2護理重點：

心理護理：心理疏導(dǎo)至關(guān)重要，需要患者的積極配合，才能更好地恢復(fù)健康。開展角度可從三個方面執(zhí)行，首先，患者家屬角度，加強社會支持系統(tǒng)的建立，家庭成員及朋友等溝通更能讓患者建立自信及希望；其次，患者本人角度，加強對自身健康問題的分析及健康教育，能讓患者從根本上認識到自己的疾病狀態(tài)及疾病發(fā)展進展，更大強度得到患者的支持，提高依從性，第三方面，加強醫(yī)務(wù)人員的工作，能以“同理心”全身心的照護患者，從患者角度考慮問題，加強巡視及語言及肢體溝通，給患者更多的信息及自信[17]。

2、皮膚完整性受損

2.1護理問題：皮膚完整性受損

根據(jù)臨床實際案例[13]及教科書記載[12]，藥疹的分期為五期，分別體現(xiàn)不同程度的皮膚受損，不同期皮膚的發(fā)生及恢復(fù)結(jié)局各異，分為皮疹期、水泡期、大泡期、剝脫期、恢復(fù)期。

2.2皮膚護理重點：

2.2.1切斷過敏原：在懷疑發(fā)生藥疹情況下，需要醫(yī)生的密切配合，停止可能引起過敏的一切可能病源。

2.2.2 皮膚護理：不同分期，不同的護理要點，應(yīng)根據(jù)皮膚位置、水泡形成階段等采取皮膚清潔、物理療法、烤燈治療、消毒皮膚等方式[12]，密切觀察及監(jiān)測，預(yù)防感染：剝脫性皮炎，因全身皮膚破損，創(chuàng)面極易感染，預(yù)防創(chuàng)面感染是治療成功的重要條件[13]。

問題分析與確立

經(jīng)由文獻查證及個案臨床資料的收集確立護理問題為：

1、感染：與患者心內(nèi)膜感染有關(guān)

主觀資料：入院時患者主訴發(fā)燒，乏力

客觀資料：7月27日血培養(yǎng)葡萄球菌（+），血常規(guī)白細胞12.3*10^9/L，ESR 20mm/h ，CRP13mg/L ，8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小

2、體溫過高（07月27日-08月26日）：與患者感染有關(guān)

主觀資料：患者入院時主訴寒顫

客觀資料：測量體溫高≥38℃

3、潛在并發(fā)癥：栓塞：與感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成有關(guān)

主觀資料：患者自訴，近期活動耐力下降，持續(xù)高燒，物理降溫效果不佳

客觀資料：8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小

若栓子脫落，易導(dǎo)致動脈栓塞，嚴重可致死。

4、皮膚完整性受損（08月26日-10月10日）：與使用多種抗生素，發(fā)生藥疹有關(guān)

主觀資料：患者皮膚漸進性出現(xiàn)皮疹及皮膚剝脫性發(fā)展

客觀資料：患者入院抗生素抗感染治療，治療后皮膚出現(xiàn)藥疹，后期發(fā)展為剝脫性皮炎，不同階段的皮膚受損（皮疹期，水泡期，大泡期，剝脫期，恢復(fù)期）

5、焦慮（09月06日-09月20日）：與對身體狀況進展；失落有關(guān)

主管資料：發(fā)生藥疹的擴大，甚至蔓延到全身及發(fā)生剝脫性皮炎，患者表現(xiàn)憂慮及對病情好轉(zhuǎn)的懷疑，因此表現(xiàn)心情低落，9月8日后，患者在醫(yī)生及護士交班查房時，自訴“全身皮膚剝脫，每日要更換床單位十幾次，實在是受不了了，什么時候能好？我快堅持不了啦”。

客觀資料：入院前每日睡眠約6-7小時，住院期間約為5-6小時，剝脫性皮炎發(fā)展階段每日睡眠大約4-5小時，個案表示睡眠休息狀態(tài)差。

改善對策：遵照護理程序，設(shè)定護理目標，執(zhí)行護理措施，給予護理評價，本個案突出護理特點如下：

1、感染：7月27日患者血培養(yǎng)陽性，血象指標異常，提示患者處于感染期；該患者照護重點在于保護性隔離[13]：床單位整潔，衣服舒適寬松，注重基礎(chǔ)護理，避免刮傷皮膚；加強巡視，防止局部皮膚長期受壓！發(fā)生藥疹后，加強創(chuàng)面護理，無菌操作，避免皮膚感染，加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。同時加強團隊合作性及避免交叉感染！

2、體溫過高：分24小時、一周、三周等階段設(shè)定體溫管理目標，指導(dǎo)患者病房環(huán)境多通風(fēng)，保證空氣新鮮；同時保障濕度適宜[17]，患者后期由于出現(xiàn)剝脫性皮炎，加強管路護理及靜脈營養(yǎng)支持護理，提高機體抵抗力。

3、潛在并發(fā)癥：栓塞，因患者感染性心內(nèi)膜炎，避免出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險，定期進行心臟超聲檢查，如果超聲檢查見到巨大贅生物，應(yīng)囑咐患者絕對臥床休息，避免劇烈運動和突然改變體位，以防贅生物造成動脈栓塞[11]。

4、皮膚完整性受損：分五期，不同時期照護重點不同；

基礎(chǔ)護理，保護性隔離，消毒隔離及床單位整潔以外，更重要的為各期的重點護理：注意無菌操作，皮膚護理，創(chuàng)面護理

①皮疹期：應(yīng)用生理鹽水清潔局部皮疹皮膚，避免皮膚破損，指導(dǎo)患者避免抓撓、碰撞皮膚等動作

②水泡期：必要時，遵醫(yī)囑挑破局部大水泡，應(yīng)用生理鹽水清潔、消毒及凡士林紗布覆蓋，干紗布外固定好

③大泡期：嚴格的無菌操作，創(chuàng)面的護理，加強口腔護理，消毒隔離

④剝脫期：建立皮膚壓力傷追隨表，督促，鼓勵，協(xié)助患者翻身，操作時動作輕柔，用力適中，防止損傷患者皮膚；碘伏消毒大水泡，以無菌注射器穿破水泡抽取水泡內(nèi)液體，保持穿破后水泡表皮的完整性，以促進其自然盡快自行吸收和恢復(fù)。對于小水泡，松弛滲液少的水泡，讓其自然吸收，勿使其破潰。皮膚瘙癢時用爐甘石洗劑涂抹。加強會陰及肛門的護理

⑤恢復(fù)期；勿抓破結(jié)痂皮膚，待其結(jié)痂自然脫落，避免用熱水燙腳，或用肥皂水洗臉，加強營養(yǎng)支持，促進皮膚恢復(fù)。

5、焦慮：此個案性格樂觀，皮膚剝脫嚴重時期焦慮明顯，最重要的在于建立患者的自信態(tài)度以及家庭支持。同時醫(yī)療團隊的關(guān)心關(guān)注更是尤為重要的！

結(jié)論及討論

結(jié)論：本個案原發(fā)病為感染性心內(nèi)膜炎，治療過程中合并剝脫性皮炎，在接近兩個月的精心照護，藥疹消退，皮膚完整性恢復(fù)，感染癥狀得到控制，擇期出院，此個案特殊，抗感染、皮膚創(chuàng)面護理、心理護理等措施有效，很有價值。綜合患者整體住院過程，病情發(fā)展比較特殊，病情照護方面比較嚴格，因類同案例較少，其整體的團隊照護能力要求高，整體病房護士的交接班、醫(yī)生的治療技術(shù)等方面要求高。但是，本個案雖然突破艱難險阻但是其有心內(nèi)膜感染的后續(xù)問題，得以控制但其在自身的抵抗力及抗感染治療方面更需要進一步預(yù)防及護理，其下一步的照護及家庭健康隨訪至關(guān)重要。

討論：此個案在臨床治療、臨床照護方面均較為復(fù)雜，需要嚴格保護隔離、無菌操作、嚴密監(jiān)測，但是有一點需要進一步討論及研究的地方，感染性心內(nèi)膜炎的治療，以抗生素抗感染為主，那么如何有效阻止藥疹的發(fā)生是值得探討的，一旦演變成剝脫性皮炎，將帶給患者嚴重的心理上、生理上、經(jīng)濟上等負擔。

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