伴神經(jīng)元移行異常腦性癱瘓兒童的臨床特征及療效分析

趙勇，金炳旭，劉振寰

伴神經(jīng)元移行異常腦性癱瘓兒童的臨床特征及療效分析

趙勇，金炳旭，劉振寰

目的回顧性分析伴神經(jīng)元移行異常(NMD)腦癱的臨床特點及療效。方法選取2005年6月至2015年6月在本科進行綜合康復(fù)治療的伴NMD腦癱患兒(NMD組，n=32)和同期康復(fù)治療的運動、智力水平近似的伴有腦室周圍白質(zhì)軟化癥(PVL)腦癱患兒(PVL組，n=60)。分析比較兩組腦癱臨床分型、癲癇及癲癇樣放電共患病以及綜合康復(fù)治療對兩組患兒粗大運動功能測試(GMFM)評分和Gesell發(fā)育診斷量表發(fā)育商(DQ)的影響。同時，對治療6個月后的隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果兩組腦癱臨床分型存在非常高度顯著性差異(χ2=24.529,P＜0.001)。NMD組癲癇及癲癇樣放電共患病發(fā)生率均高于PVL組(χ2＞4.605,P＜0.05)。綜合康復(fù)治療后，兩組GMFM評分隨時間均升高(F時間=6.850,P=0.010)，NMD組GMFM評分顯著低于PVL組(F組間=29.885,P＜0.001)；各功能區(qū)DQ得分隨時間逐漸增高(F時間＞25.041,P＜0.001)，NMD組各功能區(qū)DQ得分顯著低于PVL組(F組間＞32.347,P＜0.001)。結(jié)論伴NMD腦癱癲癇伴發(fā)率高，臨床表現(xiàn)以智力發(fā)育障礙和痙攣型偏癱為主，綜合康復(fù)治療療效差，預(yù)后不良。

腦性癱瘓；神經(jīng)元移行異常；腦室周圍白質(zhì)軟化癥；臨床特征；臨床療效

[本文著錄格式]趙勇，金炳旭，劉振寰.伴神經(jīng)元移行異常腦性癱瘓兒童的臨床特征及療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2017,23(4)：433-437.

CITED AS：Zhao Y,Jin BX,Liu ZH.Clinical characteristics and efficacy analysis of children with cerebral palsy and neuronal migration disorders[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：433-437.

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群[1]。研究資料顯示[1]，70%的腦癱患兒有其他伴隨癥狀及共患病，依次為智力發(fā)育落后、癲癇、語言障礙、視覺障礙、聽力障礙以及吞咽障礙等。腦癱的病因主要為腦組織的損傷或發(fā)育缺陷，其病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等。隨著社會生活環(huán)境的改變，孕期因物理、化學(xué)和生物性損害以及遺傳因素導(dǎo)致腦部神經(jīng)元移行異常(neuronal migration disorders,NMD)，主要包括無腦回-巨腦回畸形、多小腦回畸形、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等，腦癱、智力低下及癲癇為其主要臨床特征[2]。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，對此類疾病的認識逐漸提高[3]。查閱文獻顯示，關(guān)于腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、腦部缺氧等產(chǎn)后因素致腦癱的臨床療效文獻較多，鮮有關(guān)于伴NMD腦癱臨床療效分析的文獻報道。因此，本文對本科近10年治療伴NMD腦癱的臨床特點及綜合康復(fù)療效進行回顧性分析，并與腦癱最常見影像學(xué)異常腦室周圍白質(zhì)軟化癥(periventricular leukomalacia,PVL)進行對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2005年6月至2015年6月在本科進行綜合康復(fù)治療的伴有NMD的腦癱患兒32例，作為NMD組；選同期康復(fù)治療的運動功能及智力水平近似伴有PVL的腦癱患兒60例作為PVL組。NMD組中，男性21例，女性11例；年齡12～23個月，平均(16.11± 4.06)個月；巨腦回畸形21例，灰質(zhì)異位5例，腦裂畸形4例，無腦回-巨腦回畸形2例；伴癲癇17例，伴癲癇樣放電11例。PVL組中，男性48例，女性12例；年齡13～21個月，平均(16.05±3.28)個月；伴癲癇10例，伴腦癲癇樣放電9例。

入組患兒符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會制定的小兒腦性癱瘓診斷標準[4]：①引起腦癱的腦損傷為非進行性；②引起運動障礙的病變部位在腦部；③癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；④有時并發(fā)智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常；⑤除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發(fā)育遲緩；⑥PVL組頭顱MRI診斷為PVL，NMD組頭顱MRI診斷為巨腦回畸形、無腦回畸形、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等NMD。

納入標準：①年齡1～2歲；②堅持綜合康復(fù)治療3個月，并于療程結(jié)束后6個月完成隨訪。

排除標準：①伴有嚴重心肺疾患；②伴有遺傳代謝疾??；③進行性疾病所致的中樞性運動障礙。

兩組患兒性別、年齡、粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)評分和發(fā)育商(development quotient,DQ)比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 運動療法

以Bobath療法為主，并參考本科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[5]第3章內(nèi)容，結(jié)合患兒運動發(fā)育狀況選擇針對性的訓(xùn)練方法，每次40 min，每天1次，每周6 d，治療3個月。

1.2.2 推拿療法

參照本科編寫的《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[5]，根據(jù)患兒運動、智力發(fā)育及伴隨障礙，選擇該書第6章中針對性的按摩手法，每天1次，每周6次，治療3個月。

1.2.3 頭針療法

主要選穴包括智七針(四神聰、神庭、本神)、運動區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)，神庭穴向前下平刺，本神穴向后平刺，四神聰向后平刺，留針1～2 h，隔天1次，每周3次，10次為1個療程，治療3個療程，每兩個療程中間休息15～20 d[6]。

1.2.4 體針

主要選穴包括督脈十三針、腰段華佗夾脊穴、足三里、陽陵泉、三陰交。常規(guī)針刺后留針10～15 min，隔天1次，每周3次，療程同頭針療法[7]。

1.2.5 穴位注射

主穴取啞門、風(fēng)池、腎俞、大椎、內(nèi)關(guān)。藥物選擇復(fù)方麝香注射液(安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司，每支10 ml，注意紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒不宜使用)，丹參注射液(四川省宜賓五糧液集團宜賓制藥有限責(zé)任公司，每支10 ml)，每次取4～6穴，常規(guī)消毒刺入回抽無血后，每穴注入0.5 ml，隔天1次，每周3次，療程同頭針療法[8]。

1.2.6 物理因子治療

肌電生物反饋治療儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)，針對患兒運動功能選擇靶肌群，各肌群刺激參數(shù)自動生成，強度20～35 mA(根據(jù)患兒耐受情況)，每次20 min，每天1次，每周6次，10～15次為1個療程。

1.2.7 其他治療

伴有精細動作障礙者進行作業(yè)治療，每次30 min，每天1次，每周6 d，治療3個月；伴有言語障礙者予言語訓(xùn)練，每次30 min，每周3次，治療3個月；伴有社交及行為障礙者進行音樂心理及特殊教育治療，每次30～40 min，每天1次，每周3次。

1.3 評價標準

1.3.1 Gesell發(fā)育診斷量表[9]

適用于0～6歲兒童，對兒童智力發(fā)育具有可靠的診斷價值，包括大運動、精細運動、語言、個人社交、社會適應(yīng)五個能區(qū)。

邊緣狀態(tài)：76～85。輕度智力落后：55～75。中度智力落后：40～54。重度智力落后：25～39。極重度智力落后：＜25。

1.3.2 GMFM[10]

該量表包括88項，分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區(qū)，臥位與翻身能區(qū)為51分，坐位能區(qū)60分，爬與跪能區(qū)為42分，立位能區(qū)為39分，行走與跑跳能區(qū)分為72分。各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分/能區(qū)原始分)×100%?？偘俜直? 5個能區(qū)得分的平均分×100%。選取治療前、治療3個月和6個月隨訪的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，均采用雙側(cè)檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦癱分型

兩組腦癱臨床分型比較有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表2。

2.2 癲癇及癲癇樣放電共患病率

NMD組共患癲癇、癲癇樣放電率高于PVL組(P＜0.05)。見表3。

2.3 GMFM評分

兩組治療開始前GMFM評分無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患兒隨著治療時間的推移，GMFM得分逐漸升高(P＜0.05)。治療3個月和6個月隨訪時，NMD組GMFM評分顯著低于PVL組(P＜0.001)。見表4。

2.4 DQ得分

兩組隨著治療時間的推移，各功能區(qū)DQ得分逐漸增高(P＜0.001)，NMD組各功能區(qū)DQ得分均顯著低于PVL組(P＜0.001)。見表5。

表2 兩組腦癱患兒臨床分型比較[n(%)]

表3 NMD組和PVL組伴癲癇或癲癇樣放電共患病比較[n(%)]

表4 兩組不同時間GMFM評分變化

表5 兩組不同時間DQ得分比較

3 討論

隨著對腦癱認識水平的提高以及研究的不斷深入，依據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第2屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議所做的腦癱定義，“腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征”[8]，其中發(fā)育缺陷即包含孕期各種因素造成的先天性腦發(fā)育異常，NMD即是較為常見的先天性腦發(fā)育缺陷之一。

3.1 NMD及PVL發(fā)病機制

神經(jīng)元移行是大腦發(fā)育過程中一個復(fù)雜而有序的過程，發(fā)生于胚胎2～6個月，持續(xù)3個月左右。這一時期由室周神經(jīng)母細胞上皮有絲分裂形成的神經(jīng)元將向外移行，然后在軟膜下形成前皮質(zhì)板；之后產(chǎn)生的神經(jīng)元移行到前皮質(zhì)板中間，把前皮質(zhì)板分為表面的分子層和深部的皮質(zhì)下板。后續(xù)產(chǎn)生的移行神經(jīng)元都將陸續(xù)通過皮質(zhì)下板和皮質(zhì)板而停止在Ⅰ層以下，最終形成Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ和Ⅱ皮質(zhì)層，這即是大腦皮質(zhì)形成的“內(nèi)側(cè)外翻”模式[11]。神經(jīng)元移行過程正常完成后構(gòu)成神經(jīng)系統(tǒng)的功能單位。如果在移行過程中受到有害因素，包括物理因素(如射線等[12])、化學(xué)因素(如抗癲癇藥物[13]、感染、代謝異常以及遺傳因素[12]等干擾則造成移行障礙，使神經(jīng)元聚集在皮層內(nèi)或皮層外，導(dǎo)致一系列畸形發(fā)生，常見的有無腦回-巨腦回畸形、腦裂畸形[14]、灰質(zhì)異位、多小腦回畸形等[15-17]。

NMD以皮層受累為主，越早發(fā)生畸形越重，臨床表現(xiàn)主要是智力低下、癲癇及腦癱[2,18]。NMD不一定出現(xiàn)腦癱的癥狀，出現(xiàn)腦癱癥狀的患兒可能與神經(jīng)元的移行異常造成中央前回的錐體細胞發(fā)育缺陷及錐體束中出現(xiàn)異?；屹|(zhì)有關(guān)。另外胡文瀚等[19]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，N-甲基-D-天門冬氨酸受體表達的上調(diào)可能是NMDs患者致癇的主要原因。

PVL主要是由于早產(chǎn)、缺血缺氧性腦病以及感染等造成的髓鞘形成障礙，其病理改變主要損傷軸索和少突膠質(zhì)細胞，造成腦白質(zhì)減少或壞死[20]，主要發(fā)生在出生至生后18個月，臨床表現(xiàn)以痙攣型腦癱為主，常伴有智力障礙等[21]。兩者的發(fā)病時間、發(fā)病機理不同，但都有可能造成腦癱。

3.2 NMD的診斷

NMD的表現(xiàn)非特異性，很難僅通過病史及臨床表現(xiàn)進行診斷，確診主要依靠影像學(xué)檢查。目前產(chǎn)前超聲檢查可以觀察到胎兒皮質(zhì)發(fā)育情況，在孕中期即可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)發(fā)育的可疑異常表現(xiàn)，并可于孕22～24周通過胎兒MRI檢查加以驗證。出生后通過頭顱CT或頭顱MRI檢查，可以比較可靠、準確地診斷NMD[3,22-23]。

3.3 腦癱兒童的康復(fù)治療

腦癱的臨床康復(fù)國外以物理治療為主，國內(nèi)以中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療為主[24-25]。大量的文獻資料顯示[26-27]，由PVL為主因的痙攣型腦癱經(jīng)綜合康復(fù)治療，其運動功能均有不同程度的提高，使輕、中度腦癱患兒獲得獨立行走功能的機會大大提高，伴有的智力障礙亦有一定程度的改善。

本文的研究結(jié)果與文獻報道相吻合，PVL為主因的腦癱患兒經(jīng)3個療程的綜合康復(fù)治療，其GMFM、DQ各能區(qū)評分顯著提高，治療后6個月隨訪結(jié)果較治療結(jié)束時亦提高。2歲以前兒童腦發(fā)育迅速，可塑性強，自我修復(fù)能力好。因此，通過物理治療、針刺等綜合康復(fù)治療，反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善大腦血液循環(huán)，促進大腦連合系、聯(lián)絡(luò)系和投射系各種腦白質(zhì)的重塑，臨床表現(xiàn)為肌張力降低，患兒逐步獲得坐、站、走的運動功能。

NMD為主因的腦癱臨床療效鮮有文獻報道，這可能與NMD主要以智力低下、癲癇等表現(xiàn)為主，對于該類患兒的運動功能康復(fù)尚未引起重視有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，此類患兒經(jīng)綜合康復(fù)治療GMFM、DQ各能區(qū)評分具有一定程度的提高，但康復(fù)療效顯著低于PVL組，治療后6個月隨訪結(jié)果與治療結(jié)束時基本持平，說明以NMD為主因的腦癱兒童神經(jīng)發(fā)育緩慢，療效不理想，預(yù)后較差。這可能與NMD的發(fā)生機制以及智力低下、癲癇有關(guān)。

綜上所述，通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)伴有NMD的腦癱患兒發(fā)病類型以偏癱為主，臨床中多伴有癲癇或癲癇樣腦電圖異常，以及較嚴重的智力發(fā)育障礙，其發(fā)生機制及伴發(fā)的智力低下、癲癇等可能影響該類患兒的康復(fù)療效；與PVL造成的腦癱相比，綜合康復(fù)治療效果不理想，預(yù)后較差。今后研究中將進一步跟蹤其遠期預(yù)后，探討建立更適合該類病因所造成腦癱的康復(fù)方案，以期提高臨床康復(fù)療效。

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Clinical Characteristics and Efficacy Analysis of Children with Cerebral Palsy and Neuronal Migration Disorders

ZHAO Yong,JIN Bing-xu,LIU Zhen-huan
Department of Children Nerve Rehabilitation of Nanhai Maternity and Kid Hospital,Guangzhou University of TCM,Foshan,Guangdong 528200,China

ZHAO Yong.E-mail：tcmdoctor@163.com

Objective To discuss the clinical characteristics and efficacy analysis of children with cerebral palsy and neuronal migration disorders(NMD)by retrospective analysis.Methods From June,2005 to June,2015,32 children with cerebral palsy and NMD were enrolled as NMD group,while 60 children with cerebral palsy with periventricular leukomalacia(PVL)as PVL group.Both groups received comprehensive rehabilitation for three months.Their clinical classification,complications of epilepsy or epileptiform discharges,the score of Gross Motor Function Measure(GMFM),and development quotient(DQ)were compared,as well as the follow-up results of six months. Results There was significant difference in the clinical classification of cerebral palsy between two groups(χ2=24.529,P＜0.001).The incidence of epilepsy and epileptiform discharges was higher in NMD group than in PVL group(χ2＞4.605,P＜0.05).After treatment,the score of GMFM improved with time in both groups(Ftime=6.850,P=0.010),and was significantly lower in NMD group than in GMFM group(Fgroup= 29.885,P＜0.001);the scores of DQ in all the functional areas improved with time in both groups(Ftime＞25.041,P＜0.001),and were significantly lower in NMD group than in GMFM group(Fgroup＞32.347,P＜0.001).Conclusion Children with cerebral palsy and NMD are characterized by mental retardation,epilepsy and spastic hemiplegia,and poor outcome.

cerebral palsy;neuronal migration disorders;periventricular leukomalacia;clinical characteristics;efficacy analysis

R742.3

A

1006-9771(2017)04-0433-05

2016-07-26

2017-01-21)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.015

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科，廣東佛山市528200。作者簡介：趙勇(1975-)，男，漢族，山東濟南市人，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：兒童腦神經(jīng)康復(fù)。E-mail：tcmdoctor@163.com。