脊髓損傷患者泌尿系感染常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及病原菌分布

高鈞，李雯，李晶

脊髓損傷患者泌尿系感染常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及病原菌分布

高鈞，李雯，李晶

目的分析導(dǎo)致脊髓損傷患者泌尿系感染常見(jiàn)危險(xiǎn)因素和病原菌分布。方法回顧性分析本院2015年12月至2016年6月收治的452例脊髓損傷患者感染率及感染危險(xiǎn)因素。結(jié)果104例(23%)確診為泌尿系感染。分離出病原菌119株，其中革蘭氏陰性菌96株(80.7%)，革蘭氏陽(yáng)性菌23株(19.3%)。主要危險(xiǎn)因素有女性、侵入性操作、下肢肌力低下、神經(jīng)源性膀胱和預(yù)防使用抗菌藥物等。侵入性操作主要包括留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿和其他經(jīng)尿道操作，留置導(dǎo)尿的泌尿系感染發(fā)生率為100.0%。結(jié)論脊髓損傷患者泌尿系感染中常見(jiàn)病原菌以革蘭氏陰性菌為主，醫(yī)務(wù)人員要結(jié)合病原菌高耐藥率、高分離率的特征，合理運(yùn)用抗菌藥物控制病原菌的傳播及其耐藥性。應(yīng)針對(duì)性地嚴(yán)密監(jiān)控存在基礎(chǔ)疾病、接受侵入性操作及肌力低下的患者。

脊髓損傷；泌尿系感染；危險(xiǎn)因素；病原菌

[本文著錄格式]高鈞，李雯，李晶.脊髓損傷患者泌尿系感染常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及病原菌分布[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23 (4)：420-423.

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泌尿系感染在脊髓損傷各種并發(fā)癥的發(fā)病率中居首位，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占比為8.9%[1]。脊髓損傷后泌尿系感染不是原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙的結(jié)果。大部分脊髓損傷患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，也會(huì)增加患者泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、膀胱鏡等經(jīng)尿道侵入性操作被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷患者的泌尿外科處理中，經(jīng)尿道侵入性操作過(guò)程中，容易導(dǎo)致黏膜屏障功能受損，同時(shí)造成尿道黏膜受損[2]，且尿管保留時(shí)間等常與患者發(fā)生尿路感染具有相當(dāng)大的關(guān)系。30.0%患者發(fā)生醫(yī)源性感染是因?qū)蚨斐蒣3]。尿路感染嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致患者尿潴留甚至死亡[4]。本研究對(duì)本院收治的452例診斷為脊髓損傷的患者臨床資料進(jìn)行回顧，并對(duì)脊髓損傷患者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分布進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年12月至2016年6月由于外傷或疾病所致、診斷為脊髓損傷的患者452例，年齡8～61歲，平均(38.1±10.2)歲；男性367例，女性85例；留置導(dǎo)尿21例，間歇導(dǎo)尿280例；泌尿系感染104例；并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、婦科疾病、肝腎功能不全等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)2001》[5]，按無(wú)菌操作穿刺導(dǎo)尿管留取前中段尿進(jìn)行培養(yǎng)。如有以下情況則可確診：患者出現(xiàn)泌尿系癥狀；檢查尿液出現(xiàn)白細(xì)胞，其中尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野；檢查出病原體，革蘭氏陽(yáng)性菌≥105cfu/ml，革蘭氏陰性菌≥105cfu/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

本院104例脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者尿液中，檢出2種及以下細(xì)菌患者101例(97.1%)；檢出3種及以上細(xì)菌患者3例(2.9%)。共培養(yǎng)出細(xì)菌119株，其中，檢出革蘭陰性菌96株(80.7%)，為主要感染病原菌；革蘭氏陽(yáng)性菌23株(19.3%)。見(jiàn)表1。

2.2 泌尿系感染危險(xiǎn)因素

對(duì)本院452例脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者臨床資料進(jìn)行分析，討論感染率與年齡、基礎(chǔ)疾病等因素的相關(guān)性，結(jié)果顯示女性、侵入性操作、肌力、并發(fā)脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性下尿路功能障礙(簡(jiǎn)稱(chēng)神經(jīng)源性膀胱)、是否預(yù)防使用抗菌藥物有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

452例脊髓損傷患者中，接受侵入性操作的患者為347例。我院侵入性操作主要包括：留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿和其他經(jīng)尿道操作(如膀胱鏡、碎石術(shù)、膀胱肉毒素注射、人工尿道等)。其中，留置導(dǎo)尿的脊髓損傷患者21例，泌尿系感染發(fā)生率為100.0%。見(jiàn)表3。

表2 相關(guān)因素分析及感染率

表3 接受侵入性操作的患者泌尿系感染例數(shù)及感染率

3 討論

泌尿系感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，多數(shù)脊髓損傷患者存在尿管頻繁放置，為細(xì)菌感染創(chuàng)造生長(zhǎng)環(huán)境，通常會(huì)并發(fā)泌尿系感染[6]。此外，脊髓損傷患者肌力低下，持續(xù)臥床，機(jī)體免疫力不足，局部應(yīng)用抗菌藥物、免疫抑制劑，侵入性操作的推廣運(yùn)用，病原學(xué)檢測(cè)的重要性被忽視等因素均可提高泌尿系感染的發(fā)生率。此外，臨床治療過(guò)程中對(duì)第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的過(guò)度依賴(lài)，主觀依靠治療經(jīng)驗(yàn)用藥、防范性地選擇抗菌藥物[7～10]，導(dǎo)致泌尿系感染病原菌的菌群不斷擴(kuò)散，病原菌耐藥性不斷變化，為臨床治療帶來(lái)巨大困難。

3.1 尿培養(yǎng)結(jié)果及抗菌藥物遴選

導(dǎo)致脊髓損傷繼發(fā)泌尿系感染的細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主(80.7%)，大腸埃希菌占比最高(47.1%)，其次為奇異變形菌(12.6%)、肺炎克雷伯菌(10.9%)，大部分為內(nèi)源性腸道菌感染[11]。

衛(wèi)計(jì)委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》建議，用于治療革蘭氏陰性菌所致泌尿系感染的抗菌藥物可選用復(fù)合青霉素類(lèi)抗菌藥物、第三代頭孢、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、磷霉素等。應(yīng)盡量選擇尿中藥物能達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如左氧氟沙星，在尿液中藥物濃度比血液中藥物濃度高近144.9倍[12～17]。

104例確診脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者中檢出3種及以上病原菌患者3例(2.9%)。實(shí)驗(yàn)室藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏及臨床尿培養(yǎng)標(biāo)本采集不合格(檢出三種及以上病原菌或標(biāo)本有明顯污染)，也是導(dǎo)致對(duì)感染患者沒(méi)有針對(duì)性用藥物治療的重要影響因素之一[18-19]。

3.2 主要危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

引發(fā)脊髓損傷患者泌尿系感染的主要危險(xiǎn)因素為侵入性操作、肌力及預(yù)防使用抗菌藥物。由于本院脊髓損傷患者病程的特殊性，就診患者年齡主要分布在45歲以下，約占此類(lèi)總就診人數(shù)的61%；且青壯年患者基礎(chǔ)疾病較少，對(duì)泌尿系感染影響并不顯著。根據(jù)本院患者感染情況統(tǒng)計(jì)，年齡、是否患有糖尿病對(duì)感染率無(wú)影響，還需納入更大樣本量的其他年齡層患者以全面分析。

3.2.1 性別

女性患者尿道較短且尿道周?chē)≡ㄖ猜瘦^高，感染發(fā)生率也高于男性患者[20]。此外，由于絕經(jīng)或疾病所致的雌性激素缺乏的女性，因陰道菌群中乳酸比例降低引起pH值增加，從而增加陰道口大腸桿菌的定植，引起尿路感染率增加[21]。因此對(duì)于女性患者更應(yīng)謹(jǐn)慎考慮侵入性操作、預(yù)防使用抗菌藥物等的適應(yīng)癥，并盡量準(zhǔn)確判斷定植菌與致病菌，控制抗菌藥物使用范圍。

3.2.2 侵入性操作及并發(fā)神經(jīng)源性膀胱

人體功能正常時(shí)，其泌尿系統(tǒng)環(huán)境處于無(wú)菌狀態(tài)，但脊髓損傷患者多數(shù)會(huì)易發(fā)生神經(jīng)源性下尿路功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱，致使尿動(dòng)力學(xué)改變。而進(jìn)行侵入性操作，會(huì)對(duì)患者尿道黏膜造成傷害，繼而破壞上皮細(xì)胞，最后使防護(hù)功能遭受?chē)?yán)重?fù)p害，降低自身對(duì)尿路感染病原菌的抗感染能力[22]，增加內(nèi)源性腸道細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。有研究顯示，幾乎所有長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的脊髓損傷患者都會(huì)發(fā)生泌尿系感染[23～24]。

3.2.3 肌力

脊髓損傷患者肌力低下造成長(zhǎng)期臥床，從而引起自身免疫力下降。本研究中，肢體肌力0～Ⅱ級(jí)患者泌尿系感染發(fā)生率較肌力Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者顯著增加。

3.2.4 是否使用抗菌藥物

預(yù)防使用抗菌藥物可減少無(wú)癥狀性菌尿，但對(duì)預(yù)防癥狀性尿路感染無(wú)明確作用，因此，對(duì)無(wú)癥狀菌尿患者可以不予以治療[25]。應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防期間，尿液細(xì)菌耐藥發(fā)生率成倍增長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者自身菌群失調(diào)，根據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，不建議對(duì)導(dǎo)尿及膀胱鏡患者預(yù)防使用抗菌藥物。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握侵入性操作、預(yù)防使用抗菌藥物等的適應(yīng)癥。盡可能選擇由患者自主排尿，控制留置導(dǎo)尿時(shí)間，導(dǎo)尿或膀胱鏡侵入時(shí)應(yīng)盡可能避免尿道損傷。加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌操作規(guī)范的重視，同時(shí)應(yīng)做好對(duì)自我間歇導(dǎo)尿的患者進(jìn)行無(wú)菌操作的教育。謹(jǐn)慎判斷抗菌藥物的適應(yīng)癥，加強(qiáng)對(duì)病原菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)的重視，避免盲目和經(jīng)驗(yàn)性用藥，嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用[26]，從而有效控制脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)生。

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Risk Factors and Pathogens Distribution of Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injury

GAO Jun,LI Wen,LI Jing
Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

GAO Jun.E-mail：gaojunmy@sina.com

Objective To analyze the risk factors and distribution of pathogenic bacteria of urinary tract infection(UTI)patients with spinal cord injury(SCI).Methods A total of 452 patients with SCI collected from December,2015 to June,2016 were retrospectively analyzed. Results 104 cases(23.1%)were diagnosed as UTI.119 strains were identified,including 96 strains of Gram-negative bacteria(80.7%)and 22 strains of Gram-positive bacteria(19.3%).Female,invasive operation,depressed lower limb muscle strength,neurogenic bladder and prevention of antibacterial agents use were considered to be the main risk infection factors.The invasive operation included indwelling urethral catheterization,intermittent catheterization and other transurethral operation.The incidence rate of UTI in patients with SCI who also accepted indwelling catheter was 100.0%.Conclusion Gram-negative bacteria is the dominated pathogenic bacteria in SCI patients with UTI.It should be noticed the characteristics of pathogen,which both may have the high drug resistance rate and high separation rate,to select exactly antimicrobial agents to control the spread and drug resistance of pathogenic bacteria.In addition,patients with underlying diseases,invasive operation and lower strength should be monitored targeted.

spinal cord injury;urinary tract infection;risk factor;pathogen

R651.2

A

1006-9771(2017)04-0420-04

2016-11-21

2017-01-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.012

中國(guó)康復(fù)研究中心課題(No.2015ZX-13)。

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：高鈞(1966-)，男，漢族，北京市人，主任藥師，主要研究方向：藥事管理及臨床藥學(xué)。E-mail：gaojunmy@sina.com。