公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)分析

韓迎春　韓中斌

摘要：醫(yī)改的深入，給公立醫(yī)院的發(fā)展和管理帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，有必要在新形勢下對醫(yī)院內(nèi)控體系進(jìn)行進(jìn)一步的探究。本文對醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)過程中容易發(fā)生的關(guān)鍵問題進(jìn)行了分析，提出了內(nèi)控框架構(gòu)建以及人員素質(zhì)提升兩大關(guān)鍵點(diǎn)，針對其具體弱勢地位提出防范對策，以便為完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系提供一定啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 關(guān)鍵點(diǎn)

公立醫(yī)院在中國是個(gè)特殊的機(jī)構(gòu)，它既具有獨(dú)立經(jīng)營權(quán)，但其又沒有獨(dú)立的所有權(quán)；在經(jīng)營過程中，既強(qiáng)調(diào)其公益性，但又因?yàn)榇嬖谏婧透偁帀毫?，缺乏?cái)政補(bǔ)給而在提升醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的前提下，不斷創(chuàng)新發(fā)展機(jī)制以開源節(jié)流，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。長期以來，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)存在“先天”缺陷，主要體現(xiàn)在醫(yī)院資產(chǎn)監(jiān)管“缺位”，管理部門人員素質(zhì)參差不齊，信息與溝通系統(tǒng)發(fā)展滯后。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制中還存在領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制不夠重視、醫(yī)院內(nèi)部控制體系缺乏系統(tǒng)框架、財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系相對空設(shè)、信息化發(fā)展相對滯后等有待進(jìn)一步提高等問題。在醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院要抓牢內(nèi)部控制中的關(guān)鍵點(diǎn)，以提升醫(yī)院健康、高效地運(yùn)營。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的基本概念

從內(nèi)部控制COSO報(bào)告的五要素理論看，醫(yī)院內(nèi)部控制的要素可分為五大部分：內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通以及內(nèi)部監(jiān)督。具體來說包括為保證各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效開展而進(jìn)行的預(yù)算控制、收支控制、采購控制、資產(chǎn)控制等諸多方面。從國內(nèi)發(fā)展來看，1996年6月，財(cái)政部公布《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》，第一次規(guī)定各單位應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部牽制制度。到2006年8月，衛(wèi)生部獨(dú)立公布《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，強(qiáng)調(diào)規(guī)定各單位加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，規(guī)范收治管理。

筆者認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)控是為有效促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)、保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整，醫(yī)院各級(jí)管理部門在本單位、本部門內(nèi)部因分工而產(chǎn)生的相互制約、相互聯(lián)系的基礎(chǔ)上，采取一系列具有控制作用的方法、措施和程序，并予以規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化，由此所形成的一整套嚴(yán)密的控制體系。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)分析

公立醫(yī)院內(nèi)部控制普遍存在缺乏內(nèi)部控制整體框架的構(gòu)建，考核缺乏制度保障，獎(jiǎng)懲力度不夠，醫(yī)院信息化建設(shè)薄弱，缺乏統(tǒng)一的總體設(shè)計(jì)和信息化集成環(huán)境。在控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱方面，主要表現(xiàn)為組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，醫(yī)院制度不健全，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)營管理水平不高。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于以制度保障為基礎(chǔ)的框架建設(shè)和以人員素質(zhì)建設(shè)為依托的軟性實(shí)力提升。

（一）以制度保障為基礎(chǔ)的框架建設(shè)方面

中國的公立醫(yī)院處于“公有”的地位而相對缺乏對自身成本效益的考量，其會(huì)計(jì)核算也相對簡單，因此對每一任醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者來說，較忽視醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)薄弱。從大環(huán)境來看，中國從20世紀(jì)90年代開始著力研究企業(yè)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，大部分醫(yī)院也依據(jù)自身基礎(chǔ)條件制定了與之相配套的內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制制度，但對整個(gè)醫(yī)院的建設(shè)來說，部分內(nèi)容流于形式，涉及到的角度也比較狹隘。比如醫(yī)院在設(shè)備及其他物資采購的招投標(biāo)項(xiàng)目中，因醫(yī)療器械等具有絕對的專業(yè)性，使用人員也具有相對的權(quán)威性，因此很難保證在招投標(biāo)過程中的絕對公平公正。

（二）以人員素質(zhì)建設(shè)為依托的軟性實(shí)力提升方面

任何事項(xiàng)的產(chǎn)生、發(fā)展都離不開人主觀能動(dòng)性的干預(yù)，作為影響內(nèi)部控制的核心主觀因素，醫(yī)院內(nèi)部人員素質(zhì)的高低與內(nèi)控實(shí)施的好壞程度直接相關(guān)。首先，醫(yī)院管理者雖對醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)有一定防范和控制能力，卻在很大程度上忽視了對內(nèi)部控制建設(shè)的關(guān)注，大部分醫(yī)院尚未建立包含在內(nèi)部控制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估機(jī)制。其次，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督部門難以發(fā)揮應(yīng)有作用，這主要體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的形同虛設(shè)，這不僅體現(xiàn)在內(nèi)部審計(jì)難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用，審計(jì)結(jié)果難以執(zhí)行和改進(jìn)，還體現(xiàn)在內(nèi)部審計(jì)人員自身的專業(yè)素質(zhì)能否應(yīng)對醫(yī)院復(fù)雜多變的醫(yī)療高精尖專業(yè)。對公立醫(yī)院來說，近年來逐步要求推行年報(bào)外部審計(jì)，這就引進(jìn)了外部監(jiān)督機(jī)制，對公立醫(yī)院的管理和發(fā)展將起到一定的促進(jìn)作用，在財(cái)務(wù)制度執(zhí)行和推行方面將受到進(jìn)一步的約束和規(guī)范。第三，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有待全面提高。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理直接相關(guān)的會(huì)計(jì)人員，在處理醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)帶有很強(qiáng)的延續(xù)性而缺乏對深層次內(nèi)涵的理解，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息存在失真的可能。

三、加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵著力點(diǎn)

醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施和運(yùn)行的好壞，直接關(guān)系到公立醫(yī)院的發(fā)展與效益。在上文提到的兩大關(guān)鍵的薄弱點(diǎn)上，筆者提出以下建議和對策。

（一）強(qiáng)化制度保障，確立適合公立醫(yī)院發(fā)展的框架建設(shè)

公立醫(yī)院可對國家已經(jīng)頒布的《會(huì)計(jì)法》《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》等法律法規(guī)，進(jìn)行重新研讀和理解，在參考其他實(shí)施較好的綜合性醫(yī)院的基礎(chǔ)上，深入了解本院實(shí)際業(yè)務(wù)情況，制定和健全自上而下的內(nèi)控制度。根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行論證后，恰當(dāng)調(diào)整，在此基礎(chǔ)上，深化信息化對內(nèi)控的客觀性控制，形成以制度化落實(shí)信息化，以信息化管理人、事的管理運(yùn)行模式。要做好醫(yī)院內(nèi)部的績效評(píng)價(jià)體系，編寫相應(yīng)的績效考核方案，對醫(yī)院發(fā)展中的效益進(jìn)行及時(shí)反饋，并納入醫(yī)院內(nèi)控環(huán)節(jié)。

（二）加強(qiáng)人才綜合培養(yǎng)，形成內(nèi)控建設(shè)文化氛圍

對任何一個(gè)單位或組織來說，管理層的理念和風(fēng)格直接決定了這個(gè)組織發(fā)展風(fēng)格和內(nèi)部文化，管理層的眼界、胸懷直接關(guān)系到醫(yī)院管理的程度和水平。需要管理層人員要自覺、主動(dòng)地學(xué)習(xí)各方面的知識(shí)，以提升對內(nèi)部控制的理解和實(shí)施。

對公立醫(yī)院職工來說，如何在院內(nèi)形成相對復(fù)雜且互相關(guān)聯(lián)的內(nèi)部控制網(wǎng)絡(luò)，需要他們的共同參與和改進(jìn)，這需要他們在實(shí)踐工作中，能夠理解內(nèi)控各個(gè)實(shí)施環(huán)節(jié)的必要性，形成對整體正常運(yùn)作的內(nèi)控制度文化認(rèn)同感。在此基礎(chǔ)上，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)人員把握管理眼光，建立、實(shí)施、完善各項(xiàng)權(quán)、責(zé)、利相關(guān)的運(yùn)行事項(xiàng)，提升自身認(rèn)識(shí)水平，提高綜合素質(zhì)，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，實(shí)踐好公立醫(yī)院內(nèi)部控制的貫徹和落實(shí)。

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（作者單位：寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院）