全子宮切除與保留子宮動(dòng)脈上行支的宮體大部分切除臨床對(duì)比研究

韓旭　王榮毓

[摘要] 目的 探究在子宮疾病治療中采用保留子宮動(dòng)脈上行支的宮體大部分切除術(shù)的臨床效果。 方法 選擇我院在2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。對(duì)照組的治療方法為常規(guī)全子宮切術(shù)，試驗(yàn)組的治療方法為保留子宮動(dòng)脈上行支的宮體大部分切除術(shù)，比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療效果。 結(jié)果 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（68.9±22.1）min、術(shù)中出血量（83.1±18.9）mL、排氣時(shí)間（19.9±2.1）h、下床活動(dòng)時(shí)間（17.9±8.1）h，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組治療前后性激素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組治療前后性激素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，與對(duì)照組13.33%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組更年期癥狀發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組為13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組的性生活滿(mǎn)意度為70.00%（21/30），對(duì)照組的性生活滿(mǎn)意度為30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 保留子宮動(dòng)脈上行支的宮體大部分切除術(shù)較傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)前的生理指標(biāo)，療效確切，適合臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)；子宮重建；卵巢功能；保留子宮血供；切除病變宮體

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0064-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of most resection of the uterus with reserved ascending uterine artery in the treatment of uterine diseases. Methods A total of 60 patients with hysterectomy admitted in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected as the subjects. According to the different surgical methods， the patients were divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The treatment of the control group was conventional hysterectomy， and the treatment of experimental group was the majority of resection of the uterus with the retention of the uterine artery branch. The treatment effect was compared between the experimental group and the control group. Results The operation time（68.9±22.1） min， the intraoperative blood loss（83.1±18.9） mL， the exhaust time （19.9±2.1） h， and the time of bed movement （17.9±8.1） h in the experimental group， compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）. The sex hormone levels in the experimental group before and after treatment were compared and there was no significant difference（P>0.05）. While the sex hormone levels in the control group between before and after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of surgical complications in the experimental group was 11.67%， with no statistically significant difference compared with 13.33% in the control group（P>0.05）. The incidence of menopausal symptoms was 3.33% in the experimental group and 13.33% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The sexual satisfaction of the experimental group was 70.00%（21/30）， the sexual satisfaction rate of the control group was 30.00%（9/30）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Most resection of the uterus body with reserved ascending uterine artery is more effective than the traditional uterine total incision， and it is suitable for clinical application.

[Key words] Uterine artery occlusion surgery； Uterine reconstruction； Ovarian function； Retention of uterine blood supply； Removal of diseased uterus body

保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮大部分切除術(shù)是一種可以有效減少術(shù)后烘熱、汗出等更年期癥狀及盆底功能改變，對(duì)卵巢功能影響小，且不增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的一種術(shù)式。在婦科疾病治療中子宮切除術(shù)較為常見(jiàn)，一般疾病類(lèi)型為子宮肌瘤、痛經(jīng)嚴(yán)重及功能性失調(diào)性子宮出血保守治療無(wú)效的婦女行子宮全切除術(shù)。臨床研究證明，在進(jìn)行子宮切除的基礎(chǔ)上保留卵巢，阻斷子宮動(dòng)脈支供應(yīng)卵巢的血流，具有減少兩側(cè)卵巢血供的作用，縮短了患者進(jìn)入更年期的時(shí)間，從而影響了部分女性的生活質(zhì)量。另外，該術(shù)式一定程度的破壞了患者的盆底結(jié)構(gòu)，一段時(shí)間后會(huì)造成盆腔各臟器產(chǎn)生脫垂現(xiàn)象，對(duì)患者造成傷害[1-3]。比較研究二種手術(shù)方式價(jià)值及其應(yīng)用效果，選取2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術(shù)患者60例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，所有患者均為子宮良性病變，排除患急性炎癥、麻醉禁忌、惡性病變者，術(shù)前簽病情告知及治療方案的知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例，對(duì)照組患者年齡為32～46歲，平均（36.4±2.5）歲，其中有18例為子宮肌瘤患者，12例為子宮腺肌瘤患者；試驗(yàn)組患者年齡為31～45歲，平均（36.5±2.3）歲，其中有19例為子宮肌瘤患者，11例為子宮腺肌瘤患者，將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前均接受宮腔鏡及液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（Thinprep cytologic test）簡(jiǎn)稱(chēng)TCT檢查。

1.2.1 試驗(yàn)組 采取保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮大部分切除術(shù)的術(shù)式，麻醉成功后患者取平仰臥位，于恥骨聯(lián)合上方取Pfannenstiel切口，切口長(zhǎng)約6～9 cm，依次切開(kāi)皮膚，皮下脂肪，Scarpa筋膜及腹直肌鞘膜，冒狀筋膜皮瓣沿腹直肌上銳性切開(kāi)，分離腹直肌，從接近筋膜層上緣處，分離腹膜前脂肪，到達(dá)腹膜層并中線打開(kāi)之進(jìn)入腹腔。探查盆腔、腹腔，以長(zhǎng)的Kelly鉗鉗夾子宮兩側(cè)宮角，鉗夾應(yīng)同時(shí)包括宮角、圓韌帶及輸卵管。S拉鉤暴露盆腔同時(shí)用大紗布?jí)|排墊腸管，將子宮體提出腹腔外；打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜并下推膀胱至宮頸外口；用Foley尿管穿過(guò)兩側(cè)闊韌帶底部無(wú)血管區(qū)，緊貼宮頸拉緊尿管用血管鉗鉗夾固定以阻斷子宮動(dòng)脈上行支血流，減少術(shù)中出血。并計(jì)時(shí)，每隔15～30 min松開(kāi)一次，阻斷時(shí)間一般為30 min。于宮體注射縮宮素20 U。從子宮兩側(cè)宮角部開(kāi)始，依次到子宮動(dòng)脈上行支1 cm位置，最終到宮頸內(nèi)口以上2 cm位置，將病變宮體組織進(jìn)行切開(kāi)分離，在宮頸內(nèi)口以上2 cm位置將大部分子宮體進(jìn)行橫行楔狀切除，用1號(hào)可吸收線進(jìn)行間斷縫合對(duì)合兩側(cè)斷端，1/0可吸收線間斷縫合雙側(cè)子宮壁組織，關(guān)閉殘腔，使前后兩側(cè)對(duì)合對(duì)整，并將粗糙面盡量減少[4-5]。予子宮整形再成為小子宮。在預(yù)留的子宮組織中如果存在肌瘤結(jié)節(jié)時(shí)，要剔除子宮肌瘤，同時(shí)進(jìn)行以上的手術(shù)方法以減少術(shù)中出血量。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)子宮全切術(shù)術(shù)式進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

試驗(yàn)組和對(duì)照組的觀察相關(guān)指標(biāo)如下，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間等情況。手術(shù)前后子宮動(dòng)脈上行支血流情況應(yīng)用血管超聲進(jìn)行檢查。對(duì)兩組患者進(jìn)行3次隨訪，分別在治療后的3個(gè)月、半年和1年，測(cè)定兩組患者的性激素水平（雌二醇、黃體生成素、促卵泡素），性激素檢查是通過(guò)測(cè)定性激素水平來(lái)了解女性?xún)?nèi)分泌功能和診斷與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的疾?。筛鶕?jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)期判讀患者性激素水平的含義，本試驗(yàn)性激素檢查不受月經(jīng)周期時(shí)間限制）。并調(diào)查兩組患者的性生活情況婦科檢查及詢(xún)問(wèn)月經(jīng)情況、痛經(jīng)情況，比較兩組患者的更年期癥狀情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS19.0進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間，見(jiàn)表1。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后性激素水平比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組在手術(shù)前的性激素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后性激素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后性激素水平比較，無(wú)明顯的差異性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 試驗(yàn)組子宮動(dòng)脈上行支血流在手術(shù)前后的變化情況

試驗(yàn)組子宮動(dòng)脈上行支血流在手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、半年及1年的變化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（11.67%）與對(duì)照組（13.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5更年期癥狀及性生活質(zhì)量在試驗(yàn)組和對(duì)照組中的變化

更年期癥狀采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Kuppermann評(píng)分法，>35分為重度，中度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為20～35分之間，<20分屬于輕度以下[7]。有更年期癥狀在試驗(yàn)組發(fā)生例數(shù)為1例，而在對(duì)照組中發(fā)生例數(shù)為4例，經(jīng)評(píng)分，試驗(yàn)組中為輕度更年期癥狀，其發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組中更年期癥狀，輕度為1例，中度為1例，重度為2例，發(fā)生率為13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。性生活滿(mǎn)意度在試驗(yàn)組的為70.00%（21/30），在對(duì)照組的為30.00%（9/30），比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

全子宮切除術(shù)，仍然是婦科疾病替代治療失敗后最為有效的治療方式，是子宮良性病變，癌前病變或惡性腫瘤，最常見(jiàn)的手術(shù)方式。該術(shù)式由于子宮頸和子宮下段缺如、陰道縮短，卵巢功能進(jìn)行性衰退造成陰道組織萎縮、喪失性欲、陰道潤(rùn)滑不足，手術(shù)本身可能導(dǎo)致盆腔局部結(jié)締組織和神經(jīng)受損，以及嚴(yán)重的瘢痕形成，造成疼痛干擾性愛(ài)的感覺(jué)[8]。有研究顯示保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮大部分切除成形術(shù)后卵巢卵泡發(fā)育與排卵及性激素的分泌無(wú)影響[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院手術(shù)操作時(shí)從宮底正中縱行剖開(kāi)子宮至宮頸上方，切除肌層病變組織，行子宮成形術(shù)，即所謂“U 形子宮切除成形術(shù)”治療子宮腺肌病[10]，這與本研究采用的術(shù)式較為相似。

子宮腺肌病近年來(lái)發(fā)病年齡有所降低，考慮與人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等宮腔手術(shù)操作增多有一定的關(guān)系。治療需結(jié)合患者的選擇，醫(yī)生的能力傾向及可支持手術(shù)的設(shè)備。對(duì)患者的年齡、 癥狀及生育要求進(jìn)行綜合考慮，可采取藥物治療和手術(shù)治療。藥物治子宮肌腺病停藥后復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致多數(shù)患者仍需手術(shù)治療。手術(shù)是治療子宮腺肌癥的主要方法，以往多選擇子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)、肌腺病病灶切除等[11]。子宮和卵巢在內(nèi)分泌功能和解剖關(guān)系上有著密切的關(guān)系，子宮不僅是卵巢激素的靶器官，而且還可以通過(guò)局部血液回流系統(tǒng)對(duì)卵巢功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，卵巢是產(chǎn)生卵子，分泌多種性激素，維持女性生理及心理特征的重要器官，參與機(jī)體新陳代謝以及內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，由于二者均接受雙重動(dòng)脈供應(yīng)，子宮的動(dòng)脈血供一部分來(lái)自卵巢子宮動(dòng)脈子宮支，另一部分來(lái)自子宮動(dòng)脈的上行支，卵巢的血液供應(yīng)來(lái)自卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的卵巢支。故而可以滿(mǎn)足卵巢發(fā)揮正常功能需要的血運(yùn)。而對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的患者，接受全子宮切除術(shù)后，既往研究提示該術(shù)式切斷子宮動(dòng)脈上行支，卵巢長(zhǎng)期血供不足，對(duì)卵巢功能會(huì)帶來(lái)一定程度的損害，可能導(dǎo)致卵巢早衰。本研究證實(shí)子宮全切術(shù)后患者E2等性激素與梭形切除術(shù)后患者相比顯著下降。對(duì)于年輕未生育女性患者，若病灶較為局限，選擇單純病灶切除術(shù)具有一定價(jià)值。對(duì)于沒(méi)有生育要求，飽受日益加重痛經(jīng)癥狀折磨的年輕女性，病灶剔除術(shù)并未解決患者的病痛，子宮腺肌病病灶多為彌漫性，肉眼難以明辨界限，徹底清除病灶較為困難，因此，該術(shù)式治療效果不佳，復(fù)發(fā)率較高[12]。

保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮大部分切除術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一種治療子宮良性疾病的重要手術(shù)方式。也是醫(yī)療行為人性化的充分體現(xiàn)。對(duì)于保護(hù)卵巢的血液供應(yīng)及功能，維護(hù)盆底結(jié)構(gòu)的完整性及支持力具有重要意義，且不會(huì)對(duì)陰道局部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，不影響性生活，但是可能會(huì)造成宮頸殘端癌，同時(shí)可對(duì)卵巢功能進(jìn)行保護(hù)，使血清激素處于正常的水平，避免更年期癥狀加重或提前，對(duì)臨床癥狀的改善具有重要的作用[13]。手術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)阻斷子宮血供后.再行子宮腺肌病灶挖除.去除了大部分腺肌病灶組織.加速了致痛物質(zhì)的清除，并減輕了術(shù)后因病灶壞死引起的疼痛和吸收熱等并發(fā)癥[14]。臨床上要重視子宮動(dòng)脈的血流阻斷時(shí)間控制，過(guò)長(zhǎng)引起組織缺血缺氧，可以采用間斷阻斷血流的方法來(lái)避免。

在本次試驗(yàn)中，試驗(yàn)組治療前后性激素水平比較P>0.05，而對(duì)照組治療前后性激素水平比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組更年期癥狀發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組13.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組的性生活滿(mǎn)意度為70.00%（21/30），對(duì)照組的性生活滿(mǎn)意度為30.00%（9/30），比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于婷婷[15]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)1-3年后僅發(fā)生 1例潮熱，1例心悸，發(fā)生率為4.7%（2/43）對(duì)照組患者手術(shù)后1-3年后發(fā)生3例潮熱、2 例心悸、3 例多汗、2 例情緒不穩(wěn)定，發(fā)生率為23.3%（10/43），兩組間差異顯著（P<0.05）。有研究表明[16]：子宮體上分布大量ER、PR，對(duì)維持婦女內(nèi)分泌的作用有很大益處。倒三角形子宮切除術(shù)，不僅保留了卵巢血供的完整性，維持了一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而且由于子宮的存在，可以有效緩解女性患者的焦慮心理，有助于維持心態(tài)平和，也起到保護(hù)卵巢功能的作用。因此，選擇采用倒三角形切除，可避免卵巢功能提早衰竭，提高生活質(zhì)量。與本試驗(yàn)結(jié)果具有一定的相似性。

綜上所述，全子宮切除術(shù)式的選擇，需要根據(jù)患者及手術(shù)適應(yīng)證而個(gè)體化，重要的選擇因素，包括婦科疾病的范圍，合并其他的手術(shù)操作。臨床工作中在把握好手術(shù)指征的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病變程度、保留子宮及生育的愿望等[17]。從研究結(jié)果中顯示，在子宮良性病變治療中采用保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮大部分切除術(shù)的患者在社會(huì)功能、精力、疼痛以及性健康領(lǐng)域方面的提高更為顯著，具有較好的治療效果，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2016-12-22）