輸尿管通達(dá)鞘的適應(yīng)性研究：單中心回顧性分析

蔣立量 楊嗣星 廖文彪 宋超 熊云鶴

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

輸尿管通達(dá)鞘的適應(yīng)性研究：單中心回顧性分析

蔣立量1楊嗣星1廖文彪1宋超1熊云鶴1

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

目的：總結(jié)軟性輸尿管鏡術(shù)中置入輸尿管通達(dá)鞘(UAS)的適應(yīng)性規(guī)律以便指導(dǎo)臨床決策。 方法：回顧性分析2014年6月～2016年1月間收治的540例患者共609例次行軟性輸尿管鏡術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計分析術(shù)前預(yù)置雙J管組(預(yù)置2周)與術(shù)前未預(yù)置雙J管組各自置入UAS的成功率和與成功置入UAS的相關(guān)因素。 結(jié)果：609例次軟性輸尿管鏡術(shù)中僅51例次置入UAS失敗，占8.4%(51/609)，總體置入成功率91.6%(558/609)。其中，術(shù)前預(yù)置雙J管組303例次，術(shù)中均置入UAS成功，失敗率0(0/303)。術(shù)前未預(yù)置雙J管組306例次，術(shù)中51例次置入UAS失敗，占16.7%(51/306)；成功置入UAS組與置入UAS失敗組相比，其年齡、性別、手術(shù)側(cè)別、體質(zhì)指數(shù)、有無高血壓與糖尿病合并癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而兩組在是否預(yù)置雙J管病史、是否有同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史方面均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000)。 結(jié)論：有預(yù)置雙J管病史及同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史的患者，術(shù)中UAS置入成功率提高。此研究結(jié)果對手術(shù)前患者告知及臨床決策有一定指導(dǎo)意義。

輸尿管軟鏡術(shù)；輸尿管通達(dá)鞘

中國與歐洲泌尿外科疾病診療指南均指出，軟性輸尿管鏡術(shù)可作為小于20 mm腎結(jié)石一線治療方法，也可應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療[1, 2]。置入輸尿管通達(dá)鞘(ureteral access sheath, UAS)是軟性輸尿管鏡技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，UAS置入是否順利直接影響軟鏡到達(dá)腎集合系統(tǒng)的順利、手術(shù)時間的長短、術(shù)后清石率的高低[3]。最初的UAS是用來促使軟鏡順利通過輸尿管口而不致于在膀胱內(nèi)彎曲打折，于1974年由Taksyasu等首次報道[4]。后來，UAS經(jīng)過了大量的設(shè)計改進，最終形成了具有親水涂層、加固金屬層的流線型裝置，從而保證了在各種情況下都能應(yīng)用[5]。

目前，臨床上廣泛使用的UAS為F12～F14。若術(shù)前未預(yù)置雙J管，術(shù)中有部分患者因輸尿管管腔窄不能順利置入UAS，導(dǎo)致不能一期完成手術(shù)甚至引起醫(yī)患矛盾。常規(guī)術(shù)前預(yù)置雙J管再手術(shù)，也有其缺點及并發(fā)癥[6]。文獻報道術(shù)前不預(yù)置雙J管術(shù)中放置UAS(F12～F14)的失敗率為9.2%～22%[7, 8]。國內(nèi)缺少這方面的大樣本研究。我們回顧性總結(jié)我科近年來行軟性輸尿管鏡手術(shù)的病例，分析手術(shù)中成功置入F12～F14UAS的成功率，為臨床提供一個重要而精確的數(shù)據(jù)支撐，指導(dǎo)臨床術(shù)前做出正確的決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2014年6月～2016年1月收治的540例患者，540例患者中男288例，女252例，年齡19～80歲，平均年齡(51.6±12.0)歲。統(tǒng)計患者的年齡、性別、BMI、輸尿管軟鏡手術(shù)史、既往是否置入F12～F14UAS、是否預(yù)置輸尿管支架管、同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史以及是否合并糖尿病、高血壓等信息。患者罹患的疾病包括腎結(jié)石、腎囊腫，均計劃行輸尿管軟鏡手術(shù)。所有患者術(shù)前均行三維尿路重建檢查，了解腎結(jié)石大小、位置、有無積水，評估腎囊腫位置、大小、與集合系統(tǒng)距離等，同時了解輸尿管有無狹窄。有輸尿管腔外壓迫或腔內(nèi)占位本身可能導(dǎo)致輸尿管狹窄的病例，因影響UAS的成功放置排除在外。

1.2 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉后取截石位，輸尿管硬鏡從尿道進入膀胱，行膀胱鏡檢。若患者已預(yù)置雙J管，可先拔出。向患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡上行至腎盂以確定導(dǎo)絲是否到達(dá)腎盂，再沿導(dǎo)絲置入UAS (F12～F14；美國COOK公司)。將UAS放置到腎盂輸尿管連接部下方2～4 cm處定義為成功放置。若無法置入UAS，則留置F7號雙J管，2周后行軟性輸尿管鏡手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析使用SPSS 17版本。計量資料比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

540例患者共行609例次軟性輸尿管鏡手術(shù)。其中，上尿路結(jié)石手術(shù)579例次，腎囊腫手術(shù)21例次，腎囊腫并結(jié)石9例次。左側(cè)腎輸尿管軟鏡手術(shù)有330例次(54%)，右側(cè)腎輸尿管軟鏡手術(shù)有279例次(46%)。有同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史與沒有同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史例數(shù)分別為183例次(30%)與426例次(70%)。術(shù)前預(yù)置雙J管2周與沒有預(yù)置雙J管例數(shù)分別為303例次(50%)與306例次(50%)。有高血壓、糖尿病合并癥與沒有高血壓、糖尿病合并癥例數(shù)分別為186例次(31%)與423例次(69%)。

根據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，609例次軟性輸尿管鏡手術(shù)中，UAS放置失敗的患者共計51例次，總失敗率8.4%(51/609)。其中預(yù)置雙J管的303例次，均置入UAS成功，失敗率0(0/303)；術(shù)前沒有留置雙J管的306例次，51例次置入UAS失敗，失敗率為16.7%(51/306)；兩組失敗率采用χ2檢驗比較，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

我們統(tǒng)計了圍術(shù)期與成功置入UAS可能相關(guān)或無關(guān)的因素，并運用統(tǒng)計學(xué)軟件評估各因素是否與成功置入UAS相關(guān)。結(jié)果表明，成功置入UAS組與置入失敗組相比，其年齡、性別、手術(shù)左右側(cè)別、BMI、有無高血壓與糖尿病合并癥等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而兩組在預(yù)置雙J管病史、同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史方面均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001及P=0.005) (表1、2)。

表1 年齡因素與置入UAS的比較

表2 其他因素與置入UAS的比較 n

左側(cè)：表示手術(shù)側(cè)別中行左側(cè)腎輸尿管軟鏡手術(shù)；合并癥為高血壓、糖尿病。

3 討論

近年來，隨著軟性輸尿管鏡設(shè)備的不斷更新以及術(shù)者技術(shù)的不斷提高，輸尿管軟鏡術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。目前，軟性輸尿管鏡術(shù)除用于治療泌尿系結(jié)石外，還可用于腎囊性疾病的治療以及上尿路腫瘤的診治[9～12]。實施軟性輸尿管鏡術(shù)已常規(guī)使用UAS。使用UAS的優(yōu)點包括：軟鏡更容易更快速地到達(dá)腎集合系統(tǒng)、減少手術(shù)時間、改善術(shù)中腎集合系統(tǒng)水循環(huán)、增加手術(shù)視野的清晰度、更有利于結(jié)石粉末化、提高術(shù)后清石率、降低腎盂內(nèi)壓、減少腎盂內(nèi)液體反流，從而減少手中術(shù)后并發(fā)癥[13, 14]。

然而，并不是所有患者的輸尿管均能順利通過F12～F14UAS。Mogilevkin等[7]統(tǒng)計了248例行輸尿管軟鏡術(shù)的患者，UAS放置的失敗率為22%；Giusti等[8]回顧性分析了316例行輸尿管軟鏡術(shù)的患者，UAS放置的失敗率為9.8%。因種族差異與個體差異，輸尿管的直徑及順應(yīng)性均不相同。國內(nèi)這方面的研究極少。陳世偉等[15]報道通過F12～F14UAS的失敗率在1.8%(1/56)，然而其樣本量較小，且所有病例均在術(shù)前2周預(yù)置了雙J管，所以我們無從得知沒有預(yù)置雙J管以及沒有同側(cè)尿路結(jié)石手術(shù)史患者的F12～F14UAS置入的失敗率。我們通過對609例次行軟性輸尿管鏡術(shù)的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，UAS置入的總體失敗率為8.4%，究其原因，除了技術(shù)水平的提高進步之外，可能在于針對部分患者我們術(shù)前預(yù)置了輸尿管支架管。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前未留置雙J管的患者UAS的置入失敗率為16.7%，兩組之間失敗率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相反，術(shù)前預(yù)置雙J管的患者置入UAS均獲得成功。而臨床工作中，這類未預(yù)置雙J管一期行輸尿管軟鏡手術(shù)的患者恰巧占到了大多數(shù)，本研究的結(jié)論對于指導(dǎo)術(shù)前談話與治療方案的選擇具有重要意義。

盡管術(shù)前預(yù)置雙J管能夠大幅提高UAS放置的成功率，但是關(guān)于術(shù)前是否需要常規(guī)留置雙J管擴張仍有爭論。Mogilevkin等[7]在一項雙中心的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)置雙J管的患者插入F12～F14UAS成功率比沒有預(yù)置雙J管患者增加21倍，但2016年最新版的AUA指南以B級的證據(jù)水平并不推薦術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管[16]。盡管術(shù)前留置雙J管擴張輸尿管2周，能夠避免主動擴張所導(dǎo)致的輸尿管損傷，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時間，降低并發(fā)癥。然而，術(shù)前留置內(nèi)支架使患者增加了一次有創(chuàng)操作的機會，也增加了治療費用，同時增加感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液反流等并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床研究顯示，因輸尿管狹窄首次置入輸尿管通達(dá)鞘失敗或引起相應(yīng)并發(fā)癥的比例較低，大部分患者并未從術(shù)前留置內(nèi)支架中受益，反而增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)[6]。

除了預(yù)置雙J管之外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)既往有同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史患者，其放置UAS的成功率也會更高，這提示我們對于這部分患者一期手術(shù)的成功率也會更高，從而可能避免術(shù)前預(yù)置雙J管。然而，表1和表2的結(jié)論顯示，置入UAS成功組與失敗組在年齡、性別、BMI、手術(shù)側(cè)別、高血壓、糖尿病等合并癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此根據(jù)我們的研究，這些因素則與成功置入UAS并不相關(guān)。我們的研究中，同側(cè)尿結(jié)石手術(shù)史包括了輸尿管鏡手術(shù)史、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史以及開放性腎結(jié)石手術(shù)等，這類手術(shù)圍手術(shù)期存在輸尿管支架管置入的過程，因此也在一定程度上促進了輸尿管被動擴張，從而有利于UAS的置入。既往也有學(xué)者報道了可能影響UAS的置入的相關(guān)因素，這些因素包括患者因素和UAS本身特點兩方面。Mogilevkin等[7]認(rèn)為，年齡、同側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史也是是成功置入UAS的兩個獨立的預(yù)測因子，而性別與體質(zhì)指數(shù)則不是。John等[17]也指出，預(yù)置輸尿管支架管與術(shù)中成功置入UAS顯著相關(guān)(P=0.004)。而性別、左右側(cè)別、結(jié)石位置、UAS的長度、是否有加固設(shè)計等因素并不影響UAS的成功置入。Monga等[18]的一項隨機對照試驗得出結(jié)論，Applied Forte輸尿管通達(dá)鞘比Cook Flexor系列插入失敗率更高，分別為44%與0(P<0.001)。本研究通過大樣本數(shù)據(jù)回顧性分析了置入F12～F14UAS的總體失敗率，以及一期行輸尿管軟鏡手術(shù)患者(沒有留置雙J管患者)置入F12～F14UAS失敗率，初步分析了可能影響UAS置入的相關(guān)因素。用來指導(dǎo)臨床決策，減少不必要的醫(yī)患矛盾。因此，在臨床工作中，醫(yī)生在術(shù)前談話時應(yīng)充分與患者溝通，告知患者輸尿管軟鏡術(shù)總體上是一種安全可行的手術(shù)，并不需要給所有患者術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管。但是仍有少數(shù)人有UAS無法置入輸尿管的風(fēng)險，必要時可留置雙J管擴張2周后二期行軟性輸尿管鏡術(shù)。另外，對于少數(shù)結(jié)石負(fù)荷較大預(yù)計碎石時間長的腎結(jié)石患者，可推薦預(yù)置雙J管，以提高無石率和UAS置入成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥以及二次手術(shù)概率[19～21]。

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The adaptation of ureteral access sheath: a single-center retrospective study

JiangLiliang1YangSixing1LiaoWenbiao1SongChao1XiongYunhe1

(1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China) Corresponding author: Yang Sixing, sxyang2004@163.com

Objective: To summarize the rules of adaptation of ureteral access sheath (UAS) in flexible ureteroscopy (FURS) and guide clinical decision-making. Methods: We retrospectively evaluated the clinical data of 540 patients who underwent 609 cases of FURS from June 2014 to January 2016 in our hospital. The success rate of UAS insertion in indwelling double-J stent group (preset 2 weeks) and non-indwelling double-J stent group and relevant factors associated with the UAS placement were analyzed statistically. Results: In 609 cases of FURS, only 51 ones failed in the deployment of UAS with the fail rate of 8.4% (51/609) and the overall success rate was 91.6% (558/609). Furthermore, 303 cases of USA in indwelling double-J stent group were inserted successfully with a failure rate of 0% (0/303). Fifty-one in 306 cases of USA in non-indwelling double-J stent group fail in the placement, which accounted for 16.7%. The comparison of the successful insertion of UAS group with failed one revealed there was no significant difference (P>0.05) in age, sex, surgery side, BMI, comorbidities with hypertension and diabetes, but there was significant difference statistically between the two groups in the history of indwelling double-J stent and ipsilateral stone surgery (allP=0.000). Conclusions: Patients with a history of indwelling double-J stent and ipsilateral stone surgery had a higher success rate of UAS placement. The results of this study play an important role in preoperative communication and clinical decision-making.

flexible ureteroscopy; ureteral access sheath

湖北省衛(wèi)生和計劃生育面上基金(WJ2017M024)

楊嗣星，sxyang2004@163.com

2016-12-13

R693

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.009

論 著