18例腎上腺結(jié)核患者的臨床及CT特征分析

賈宏亮 孫長(zhǎng)海 張培新

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830000 烏魯木齊2威海市中心醫(yī)院泌尿外科

18例腎上腺結(jié)核患者的臨床及CT特征分析

賈宏亮1孫長(zhǎng)海2張培新1

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830000 烏魯木齊2威海市中心醫(yī)院泌尿外科

目的：探討腎上腺結(jié)核的臨床及CT影像學(xué)特征。方法：分析2012年1月～2015年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院18例腎上腺結(jié)核患者的臨床資料，男9例，女9例，平均年齡53.2歲(22～72歲)。雙側(cè)14例，單側(cè)4例。對(duì)腎上腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)CT檢查資料進(jìn)行分析。結(jié)果：臨床表現(xiàn)常見為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，皮膚色素加深8例，乏力8例，消瘦6例。10例(55.6%)腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。6例合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核，其中4例肺結(jié)核；2例腎結(jié)核。CT的主要影像表現(xiàn)為：腎上腺增粗13例，腎上腺出現(xiàn)鈣化17例，腫塊樣改變7例，結(jié)節(jié)樣改變4例。結(jié)論：腎上腺結(jié)核明確診斷時(shí)常已累及雙側(cè)腎上腺，臨床表現(xiàn)多以腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀為主；腎上腺結(jié)核的CT主要影像學(xué)表現(xiàn)為腎上腺鈣化、腎上腺增粗、出現(xiàn)腎上腺腫塊樣或結(jié)節(jié)改變。

腎上腺結(jié)核；臨床特征

在美國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率持續(xù)下降，但在全球結(jié)核病的患病率卻在增加[1]。雖然臨床上結(jié)核病通常局限于呼吸系統(tǒng)，但是任何器官系統(tǒng)都可以累及。腎上腺結(jié)核占活動(dòng)性結(jié)核病患者的6%，腎上腺是第5個(gè)常見肺外肺結(jié)核器官，僅次于肝臟、脾臟、腎臟和骨骼[2]。新疆是結(jié)核病高發(fā)地

區(qū)，我們分析18例腎上腺結(jié)核患者的臨床資料，對(duì)腎上腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)CT檢查進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)腎上腺結(jié)核的診斷水平。

1 資料與方法

檢索2012年1月～2015年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的臨床診斷為腎上腺結(jié)核患

者，納入18例患者，男9例，女9例，年齡22～72歲，平均53.2歲。根據(jù)患者的病例資料，對(duì)患者的年齡、性別、部位、癥狀等臨床表現(xiàn)及CT的特征性表現(xiàn)進(jìn)行分析，形態(tài)改變包括腎上腺增粗、腎上腺縮小、邊緣模糊；出現(xiàn)鈣化、結(jié)節(jié)樣改變、腫塊樣改變。所有腎上腺結(jié)核患者的CT影像資料由兩位高年資醫(yī)師共同閱片，確認(rèn)腎上腺增粗、腎上腺縮小、邊緣模糊、出現(xiàn)鈣化、結(jié)節(jié)樣改變、腫塊樣改變后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 是否合并其他部位結(jié)核

18例腎上腺結(jié)核患者中6例合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核感染，其中4例肺結(jié)核；2例腎結(jié)核。2例患者既往合并肺結(jié)核病史。其余10例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位活動(dòng)性結(jié)核，同時(shí)否認(rèn)結(jié)核病病史。

2.2 臨床表現(xiàn)

10例(55.6%)腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。8例患者表現(xiàn)為皮膚色素加深，乏力8例，消瘦6例，分別有2例患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹痛。結(jié)核位于左側(cè)1例，右側(cè)3例，雙側(cè)14例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

18例患者中10例患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，血促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)增高，血皮質(zhì)醇值降低；10例患者出現(xiàn)血鈉降低，7例患者出現(xiàn)血氯降低。9例患者行血沉檢查，其中6例出現(xiàn)血沉增快。4例患者行結(jié)核桿菌抗體，3例陽(yáng)性。

2.4 CT影像學(xué)表現(xiàn)

18例患者中，雙側(cè)14例，右側(cè)3例，左側(cè)1例。形態(tài)改變上：腎上腺增粗13例，腎上腺縮小3例，腎上腺邊緣模糊4例。18例患者中17(94.4%)例患者出現(xiàn)腎上腺鈣化。出現(xiàn)直徑<2.5 cm的結(jié)節(jié)狀病灶4例(圖1)，出現(xiàn)直徑>2.5 cm的腫塊7例(圖2)，病灶出現(xiàn)低密度影2例。

18例腎上腺結(jié)核患者綜合影像僅出現(xiàn)多發(fā)鈣化4例，腫塊樣改變+鈣化5例，結(jié)節(jié)樣改變+鈣化4例，腎上腺邊緣模糊+鈣化2例，腎上腺邊緣模糊+鈣化+混雜低密度影1例，腫塊樣改變+斑片低密度影1例，腫塊樣改變+對(duì)側(cè)腎上腺鈣化1例。

2.5 病理學(xué)改變

18 例患者中2例行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為腎上腺干酪樣壞死，伴肉芽腫性病變形成。

左側(cè)腎上腺內(nèi)肢及結(jié)合部增粗，超過(guò)同平面膈肌腳厚度，內(nèi)肢見混雜密度結(jié)節(jié)影，邊界尚清，大小為18 mm×8 mm，內(nèi)密度不均勻，見多發(fā)鈣化灶。

圖1 CT平掃

雙側(cè)腎上腺正常形態(tài)消失，局部可見不規(guī)則組織腫塊影，密度欠均勻，右側(cè)病變內(nèi)散在鈣化灶，CT值47 HU，增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見斑片狀低強(qiáng)化區(qū)。

圖2 CT平掃+增強(qiáng)

3 討論

在艾迪生病(Addison's 病)的常見原因中，雖然自身免疫性腎上腺炎已超越結(jié)核病，但在發(fā)展中國(guó)家腎上腺結(jié)核仍然是導(dǎo)致艾迪生病的主要原因[3]。在我國(guó)，腎上腺結(jié)核并非罕見，也是引起原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下的主要原因[4, 5]。文獻(xiàn)報(bào)道艾迪生病的臨床表現(xiàn)在12%的腎上腺結(jié)核患者中發(fā)生。當(dāng)腎上腺被結(jié)核桿菌感染后，90%的腎上腺組織被破壞后才出現(xiàn)[6, 7]。本研究中18例患者中10例(55.6%)腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。這可能與腎上腺結(jié)核相關(guān)癥狀大多非特異性有關(guān)，包括疲勞、虛弱、厭食、頭暈、惡心和嘔吐[8]。本研究中8例患者表現(xiàn)為皮膚色素加深，乏力8例，消瘦6例，分別有2例患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹痛。當(dāng)出現(xiàn)皮膚色素加深時(shí)往往臨床醫(yī)師才考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退，完善腎上腺相關(guān)檢查，其他癥狀缺乏特異性。體格檢查可能揭示皮膚或黏膜色素沉著過(guò)度、消瘦和直立性低血壓。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)包括低鈉血癥、低血糖、輕度的正常紅細(xì)胞的貧血，淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)10例患者出現(xiàn)血鈉降低，7例患者出現(xiàn)血氯降低。疑似艾迪生病的患者行特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括皮質(zhì)醇水平、血漿ACTH和快速ACTH興奮實(shí)驗(yàn)。本研究對(duì)所有患者均進(jìn)行了皮質(zhì)醇水平，血漿ACTH檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)10例患者ACTH增高，血皮質(zhì)醇值降低。

特異性的影像特征，包括位置、輪廓和鈣化，可用于結(jié)合臨床癥狀和體征來(lái)幫助區(qū)分結(jié)核和腎上腺的其他疾病。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)雙側(cè)腎上腺結(jié)核占腎上腺結(jié)核病例的80%～91%[9～11]。而原發(fā)性腎上腺腫瘤通常發(fā)生在單側(cè)。本研究中雙側(cè)腎結(jié)核患者14例，占77.8%。嗜鉻細(xì)胞瘤是最常見的原發(fā)性腎上腺腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率僅為10%[12]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生在雙側(cè)，但往往出現(xiàn)在已知原發(fā)腫瘤的患者中。結(jié)核對(duì)腎上腺的破壞逐漸改變了腺體的輪廓。本研究中4例患者腎上腺邊緣模糊。在疾病過(guò)程的早期，當(dāng)干酪樣壞死和肉芽腫形成時(shí)腎上腺開始出現(xiàn)類似腫塊樣的增大(59%的病例)或彌漫性腫大(41%)[12]。本組18例患者中13例腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)腎上腺增粗，其中出現(xiàn)直徑>2.5 cm的腫塊7例，直徑<2.5 cm的結(jié)節(jié)狀病灶4例。晚期出現(xiàn)不同程度的纖維化及鈣化，有時(shí)腺體萎縮。本研究中5例患者出現(xiàn)腎上腺?gòu)V泛鈣化，其中2例腎上腺邊緣模糊，3例腎上腺縮小，考慮符合腎上腺結(jié)核晚期表現(xiàn)。59%腎上腺結(jié)核病例出現(xiàn)鈣化，但只有8%的鈣化出現(xiàn)在腎上腺腫瘤中[12]。本研究中17例腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)鈣化，占94.4%。腎上腺結(jié)核的診斷通常缺乏病原學(xué)資料[13]，16例患者中2例腎上腺結(jié)核患者術(shù)前考慮腎上腺腫瘤，故行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示腎上腺干酪樣壞死，伴肉芽腫性病變形成。本研究中18例腎上腺結(jié)核患者中6例合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核感染，其中4例肺結(jié)核；2例腎結(jié)核。當(dāng)可疑腎上腺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)腎上腺外的結(jié)核病灶時(shí)，這更支持了腎上腺結(jié)核的診斷。

本研究通過(guò)對(duì)18例腎上腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及CT影像學(xué)資料特征進(jìn)行分析，10例(55.6%)腎上腺結(jié)核患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。腎上腺結(jié)核CT的主要影像學(xué)表現(xiàn)為：雙側(cè)腎結(jié)核患者14例，占77.8%；原因可能在于結(jié)核桿菌從原發(fā)感染部位沿著血液循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)感染雙側(cè)腎上腺的概率相等。腎上腺鈣化17例(其中腫塊樣改變+鈣化5例；結(jié)節(jié)樣改變+鈣化4例；僅出現(xiàn)多發(fā)鈣化4例)。這提示我們當(dāng)患者臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)皮膚色素加深、乏力、消瘦等腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀時(shí)，CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺病變，同時(shí)若出現(xiàn)多發(fā)鈣化或(鈣化+腫塊樣改變；鈣化+結(jié)節(jié)樣改變)時(shí)，我們更應(yīng)當(dāng)考慮腎上腺結(jié)核可能。CT 對(duì)腎上腺結(jié)構(gòu)顯示更為清楚，且對(duì)鈣化更為敏感，因此在診斷腎上腺結(jié)核上應(yīng)用更為廣泛。放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生均應(yīng)充分了解典型的腎上腺結(jié)核的臨床和影像學(xué)特征，應(yīng)當(dāng)根據(jù)CT影像特征，包括位置、鈣化與是否合并腫塊樣及結(jié)節(jié)樣改變，結(jié)合臨床癥狀和體征(無(wú)法用其他疾病解釋的發(fā)熱、疲勞、虛弱、厭食、頭暈、惡心和嘔吐 )來(lái)鑒別結(jié)核和腎上腺的其他疾病 。

綜上所述，當(dāng)患者以腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，結(jié)合腎上腺的影像學(xué)表現(xiàn)有無(wú)鈣化、腎上腺增粗、腎上腺結(jié)節(jié)或腫塊樣改變，應(yīng)考慮有腎上腺結(jié)核的可能，從而避免因誤診行腎上腺切除導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下或腎上腺危象的發(fā)生。

通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)核明確診斷時(shí)常已累及雙側(cè)腎上腺，臨床表現(xiàn)多以腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀為主；腎上腺結(jié)核的CT主要影像學(xué)表現(xiàn)為腎上腺鈣化、腎上腺增粗、出現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或腫塊樣改變。

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Analysis of 18 cases of adrenal tuberculosis on clinical and imaging characteristics

JiaHongliang1SunChanghai2ZhangPeixin1

(1Department of Urology, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000, China;2Weihai Central Hospital) Corresponding author: Zhang Peixin, peixin1220@foxmail.com

Objective: To study the clinical and CT characteristics of the patients with adrenal tuberculosis. Methods: The clinical data of 18 patients who were diagnosised as having adrenal tuberculosis from January 2012 through June 2015 in Department of Urology in People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were analyzed. There were 9 males and 9 females with an average age of 53.2 years old (22-72 years old). There were 14 cases of bilateral involvement, and 4 cases of unilateral. Results: The most common clinical manifestations were symptoms of adrenal cortex hypofunction: hyperpigmentation of skin (8 cases); weakness (8 cases); weight loss (6 cases). Ten (55.6%) cases had the manifestation of adrenal cortex hypofunction. There were 6 cases of extra adrenal involvements: 4 cases of pulmonary tuberculosis; 2 cases or renal tuberculosis. The most common imaging characteristics of CT were adrenal gland enlargement (13 cases); calcification (17 cases); mass change (7 cases); nodular change (4 cases). Conclusions: When the diagnosis of adrenal tuberculosis was made, bilateral involvements were seen usually. The most common clinical manifestations were symptoms of adrenal cortex hypofunction. The most common imaging characteristics of CT were calcification, adrenal gland enlargement, mass or nodular change.

adrenal tuberculosis; clinical manifestation

張培新，peixin1220@foxmail.com

2016-11-29

R527

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.012

論 著