腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療中重度盆腔器官脫垂的臨床分析

沈逸++李學華

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療中重度盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）性疾病的療效、安全性及并發(fā)癥。 方法 回顧性分析海寧市人民醫(yī)院2009年5月～2012年12月收治的55例POP患者的臨床資料，其中腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療組26例、傳統(tǒng)手術組29例。觀察手術時間、術中出血量，術后并發(fā)癥等情況，并定期隨訪和評價術后療效。 結果 兩組治愈率均為100%，盡管腹腔鏡組手術時間比傳統(tǒng)手術組平均長24 min，但腹腔鏡組的術中出血量只有傳統(tǒng)手術組的一半，住院時間也縮短了1.5 d，且兩組在手術時間、住院天數(shù)及術中出血量3個方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義。 結論 腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術聯(lián)合多術式的手術方式在治療中重度盆腔器官脫垂中應用有效，是傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮全切除術的一種補充。它可以擴大經(jīng)陰道手術的適應人群，并且是安全可行的手術方式。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；經(jīng)陰道手術；盆腔器官脫垂；子宮全切除術；多術式

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0058-04

Clinical analysis of laparoscopy-assisted transvaginal hysterectomy combined with multiple procedures in the treatment of moderate and severe pelvic organ prolapse

SHEN Yi LI Xuehua

Department of Gynecology and Obstetrics， Zhejiang Haining People's Hospital， Shanghai Changhai Hospital Haining Branch， Haining 314400， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy， safety and complications of laparoscopy-assisted transvaginal hysterectomy combined with multiple procedures in the treatment of moderate and severe pelvic organ prolapse （POP）. Methods Clinical data of 55 patients with POP who were admitted to Haining People's Hospital from May 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed. 26 patients were assigned to the treatment group receiving laparoscopy-assisted transvaginal hysterectomy combined with multiple procedures， and 29 patients were assigned to the traditional surgery group. The operation time， intraoperative bleeding and postoperative complications were observed， and regular follow-up and postoperative curative effects were evaluated. Results The two groups were 100% cured. Although the operation time in the laparoscopy group was 24 minutes in average longer than that in the traditional surgery group， but in general the intraoperative blood loss in the laparoscopy group was only half of that in the traditional surgery group. The length of stay was also shortened by 1.5 days. There were significant differences in operation time， length of stay and intraoperative bleeding between the two groups. Conclusion Laparoscopy-assisted transvaginal hysterectomy combined with multiple procedures is effective in the treatment of moderate and severe pelvic organ prolapse. It is a supplement to traditional transvaginal hysterectomy. It can extend the population applicable to transvaginal surgery， and is a safe and feasible surgical procedure.

[Key words] Laparoscopic surgery； Transvaginal surgery； Pelvic organ prolapse； Total hysterectomy； Multiple procedures

中國老年女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）的發(fā)生率為20%～40%，主要是盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）性疾病。POP手術早已不再只是傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術，隨著盆底重建理論的提出，POP手術方式有了一個革命性的發(fā)展[1-3]。POP手術如何安全、高效、微創(chuàng)一直是臨床探討的核心問題。本文針對在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式對中重度POP進行治療并已完成1年以上隨訪的病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海寧市人民醫(yī)院2009年5月～2012年12月期間收治了因POP行手術治療的患者共59例（4例失訪），資料完整的有55例，其中行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療的病例26例，命名為腹腔鏡組；行傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮全切除術的29例，命名為傳統(tǒng)手術組。腹腔鏡組的患者平均年齡（63.85±9.11）歲（43～79歲），BMI（23.72±3.91）kg/m2，均已絕經(jīng)，平均產(chǎn)次（2.31±1.32）次（1～7次），均經(jīng)陰道分娩；其中既往有腹部手術病史者18例，合并子宮肌瘤者4例﹑卵巢囊腫者6例（術后病理診斷均為良性），合并高血壓者6例，糖尿病者3例。傳統(tǒng)手術組患者平均年齡（62.24±7.62）歲（47～76歲），BMI（24.09±4.15）kg/m2，均已絕經(jīng)，平均產(chǎn)次（2.34±1.08）次（1～4次），均經(jīng)陰道分娩；既往有腹部手術病史者3例，合并子宮肌瘤者3例﹑卵巢囊腫者2例（術后病理診斷均為良性病變），合并高血壓者7例，糖尿病者3例。兩組患者均有不同程度的性生活不適或性交困難。兩組患者術前均未使用雌激素治療，均排除尿失禁（urinary incontinence，UI）。兩組患者在年齡﹑產(chǎn)次，合并高血壓及糖尿病情況等方面比較差異無顯著性（P>0.05）。既往腹部手術病史比較存在顯著差異（P<0.05）。

1.2 診斷標準

采用盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分期[4]。POP-Q量化分度見表1。

1.3 設備

德國STORZ 腹腔鏡公司生產(chǎn)的電視攝影監(jiān)控系統(tǒng)，30°鏡頭。COVIDEN 高頻電外科手術系統(tǒng)-能量平臺（型號FORCE TRIAD）及其他腹腔鏡手術器械和設備。

1.4 方法

1.4.1術前準備 所有患者術前均知情同意并簽署知情同意書。術前均進行盆腔及泌尿系統(tǒng)超聲檢查﹑尿動力學檢查﹑宮頸細胞學檢查等相關輔助檢查，排除手術禁忌證。術前血壓控制在150/90 mmHg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下。

1.4.2 麻醉選擇 所有患者均選擇氣管插管全身麻醉。

1.4.3 手術方式 手術由腹腔鏡及經(jīng)陰道手術經(jīng)驗豐富的高年資副主任醫(yī)師以上完成，腹腔鏡組的手術流程為：①麻醉成功后置鏡首先探查盆腹腔情況，需行附件手術者先在腹腔鏡下進行附件手術，然后處理宮旁組織，并打開膀胱反折腹膜，不處理子宮動靜脈。不行附件手術者探查后處理宮旁組織，并打開膀胱反折腹膜，不處理子宮動靜脈。②完成經(jīng)陰道子宮切除術及陰道前后壁修補術等傳統(tǒng)陰道手術部分。③陰道后壁Ⅲ及以上脫垂者可行經(jīng)陰道雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術重建陰道后壁。④部分患者行經(jīng)陰道骶棘固定術。⑤再次腹腔鏡探查盆腹腔情況。⑥術后保留導尿管，陰道內(nèi)填塞紗條1條。傳統(tǒng)手術組：按照傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術完成子宮全切除術及陰道壁修補術等。部分患者行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術。

1.4.4 術后處理 腹腔鏡組和傳統(tǒng)手術組的術后常規(guī)處理均為術后48 h取出陰道紗條并拔出導尿管，術后觀察排尿情況，測定殘余尿量。

1.5 觀察指標

術后1年內(nèi)1﹑3﹑6﹑12個月規(guī)律隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪3年，以最后一次隨訪結果進行統(tǒng)計。兩組患者均已完成4次即1年以上隨訪。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查﹑盆腔超聲檢查﹑患者主觀滿意程度﹑性生活滿意程度等。采用盆腔功能障礙性疾病癥狀問卷簡表評價患者術后性生活主觀滿意度[5]。手術成功標準為手術部位POP-Q分度在0度或Ⅰ度，不需要再次人為干預。手術失敗標準為術后12個月以后手術部位POP-Q分度在Ⅱ度及以上[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量等情況比較

腹腔鏡組平均手術時間﹙159.07±20.04﹚min，術中出血量（99.61±30.13）mL。術后留置導尿管均為48 h，術后無泌尿道感染及尿潴留發(fā)生，住院天數(shù)平均﹙6.46±1.17﹚d，術后體溫均未超過38.3℃，無其他內(nèi)外科并發(fā)癥發(fā)生。6例同時行腹腔鏡下附件切除術，5例行經(jīng)陰道雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術重建陰道后壁，3例行經(jīng)陰道陰道骶棘韌帶固定術。傳統(tǒng)組平均手術時間﹙135.00±22.95﹚min，術中出血量（187.93±40.56）mL。術后留置導尿管平均（5.28±0.75）d，術后泌尿道感染3例，尿潴留1例，平均住院天數(shù)﹙8.14±1.73﹚d，術后體溫3例超過38.3℃，無其他內(nèi)外科并發(fā)癥發(fā)生。1例同時行經(jīng)陰道附件切除術，3例同時行經(jīng)陰道陰道骶棘固定術。見表2。

2.2 術后療效

術后兩組患者盆腔器官脫垂全部得到糾正，盆底解剖基本恢復，1年隨訪無POP-Q分度≥Ⅱ度者，治愈率100%。無不適主訴。

2.3 性生活主觀滿意度

術后6個月時隨訪，腹腔鏡組：滿意23例，較滿意3例。傳統(tǒng)手術組：滿意23例，較滿意5例，不滿意1例。

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助的優(yōu)勢

1989年Reich等首次提出在全子宮切除術中使用腹腔鏡。3個月后，Kovac、Cruikshank和 Retto等在同一雜志上報道了聯(lián)合使用腹腔鏡和經(jīng)陰道全子宮切除術的手術方式，并首次提出腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術這一術語（Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）[7]。腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療中重度盆腔器官脫垂的患者時，具體手術方案的制定除考慮手術禁忌證和適應證外，還要根據(jù)婦科醫(yī)生自身的手術技能和患者自身特點為基礎作出選擇，后者包括子宮大小和下降程度、子宮以外合并疾病情況、既往手術病史、是否肥胖、生育史、是否需要同時切除雙側附件以及是否有探查盆腔情況的需求等。在治療中重度盆腔器官脫垂患者中使用腹腔鏡輔助可以在經(jīng)陰道手術開始前進行微創(chuàng)的探查術。腹腔鏡下探查，圖像清晰，成像后放大顯示，可以探查盆腹腔內(nèi)的一般情況，包括子宮大小、形狀、估計子宮重量、觀察子宮周圍粘連情況等；觀察輸卵管、卵巢外觀；附件的活動程度、是否有贅生性囊腫；盆腔內(nèi)臟器粘連情況；子宮直腸窩情況及上腹部的情況等。探查后確定手術步驟或放棄經(jīng)陰道手術。手術步驟可以由簡單到復雜，先完成簡單操作，讓手術視野清晰。然后比較困難的手術步驟，在腹腔鏡下容易完成的可以在腹腔鏡下完成，經(jīng)陰道容易完成的可以經(jīng)陰道完成，如此化繁為簡，既可以減少術中出血，也可以使手術視野更清晰，避免損傷盆腔器官。本文腹腔鏡組中既往有腹部手術病史為18例，術前無法明確盆腔粘連情況，經(jīng)腹腔鏡探查既可以明確診斷又可以在腹腔鏡下分離粘連，可以降低術中周圍臟器損傷的風險，提高手術成功率。本文中腹腔鏡組卵巢囊腫6例，患者均要求同時切除雙側附件，經(jīng)陰道手術在切除附件時常因視野狹窄而力不從心，腹腔鏡輔助下對于附件的處理可以避免這方面的弊端。術中應用COVIDEN 高頻電外科手術系統(tǒng)-能量平臺，基本可以達到無血手術的要求。腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術可以不拘泥于形式，根據(jù)術者腹腔鏡手術和陰式手術的熟練程度，術中盆腹腔情況及子宮直腸窩情況等在腹腔鏡探查術完成后分步完成，并在術畢再次探查盆腹腔，明確是否存在損傷及出血。陰式手術和腹腔鏡手術均是微創(chuàng)手術，但陰式手術因視野狹窄、進入盆腔時常為盲穿等手術弊端而影響手術在臨床的適應范圍。如考慮患者可能存在盆腹腔粘連，往往考慮放棄經(jīng)陰道手術方式。但經(jīng)陰道手術進行盆底重建又是療效確切的手術方式。有報道[8，9]陰式中骨盆重建術在盆底功能障礙患者的治愈率優(yōu)于腹腔鏡下陰道骶骨固定術。且腹腔鏡下陰道骶骨固定術植入網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率國外報道在4%～15%[10-11]，國內(nèi)在0%～7.1%[12-17]。所以在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合多術式治療中重度盆腔器官脫垂可以揚長避短，將兩種手術應用發(fā)揮到極致，相信這是臨床醫(yī)學發(fā)展的大趨勢。

3.2 腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術和經(jīng)陰道子宮全切除術比較

分析本文兩組病例，腹腔鏡組在術中出血量及住院時間上略占優(yōu)勢，但手術時間偏長。綜合起來看腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切除手術方式和傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術比較，術后1年療效兩組基本相同。但不得不指出，因為有腹腔鏡輔助，使原本可能被排除在陰式手術以外的患者有機會接受陰式微創(chuàng)手術，并且在傳統(tǒng)組中因多數(shù)患者無盆腔手術病史，盆腔粘連可能減少也影響手術時間。不同的手術均需要掌握手術適應證，才能發(fā)揮手術優(yōu)勢。我們力求的是使傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術的優(yōu)勢發(fā)揮更廣，而不是要讓腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術替代經(jīng)陰道子宮全切除術。過分放大腹腔鏡輔助也是不可取的?；騼H因為需要切除卵巢而行腹腔鏡輔助也不可取。有文獻報道在經(jīng)陰道全子宮切除術的手術對卵巢進行切除的成功率為94%～97%[3]。但美國婦科和產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（American college of Obstericians and Gynecologists，ACOG）認為[7]，對于骨盆漏斗韌帶過短或有盆腔粘連的患者，腹腔鏡輔助下切除卵巢和分離粘連后可以使經(jīng)陰道子宮全切除術更容易進行。

3.3 盆底重建多術式的探索

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）屬于盆底重建外科（pelvic floor reconstruction surgery，PFRS）主要解決的疾病。隨著臨床解剖研究的深入和醫(yī)用生物材料的發(fā)展，盆底重建外科建立了新理念和新術式。各種手術方式不斷推陳出新，盆底重建手術尚無理想金標準術式。不同類型POP的手術方式選擇及手術適應證掌握是目前婦科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[18]。POP手術方式眾多，包括陰道前或后壁修補、中骨盆腔懸吊術（包括骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、坐骨棘筋膜固定術、子宮骶骨韌帶懸吊術等）、雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術重建陰道后壁及經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建手術等，以及是否同時行抗尿失禁手術等。在探討多術式聯(lián)合治療盆腔臟器脫垂患者前要詳細詢問患者此次治療的主要目的，困擾患者最嚴重的生活質(zhì)量問題，患者最擔憂出現(xiàn)的并發(fā)癥等來協(xié)助作出手術方式的選擇。本文中，腹腔鏡組中5例在腹腔鏡輔助下行經(jīng)陰道雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術重建陰道后壁，3例在腹腔鏡輔助下行經(jīng)陰道陰道骶棘韌帶固定術重建中骨盆腔。所有患者均未在盆底重建時植入化學合成補片。有文獻[7]指出，在盆腔解剖中，陰道后壁及其相關結構是非常主要的。雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術可以將直腸陰道隔懸吊至宮骶韌帶，重建陰道后壁解剖位置。本文中5例患者術后1年療效滿意，但因病例較少，腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術尚屬于一種探索。但筆者體會到，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮全切除術聯(lián)合經(jīng)陰道雙側陰道宮骶韌帶陰道固定術重建陰道后壁及經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術重建中骨盆腔兩種手術可以在腹腔鏡輔助下進行，也可以不在腹腔鏡輔助下進行，但有了腹腔鏡輔助，術者在分離盆底組織時可以更直觀，術后腹腔鏡下探查可以讓術者更放心，同時還可以縮短術后留置導尿管的時間，縮短住院天數(shù)，也就更愿意實施此類手術，以提高術后患者性生活的滿意度，并降低術后復發(fā)的風險。

綜上，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術聯(lián)合多術式的手術方式在治療中重度盆腔器官脫垂中應用有效，是傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮全切除術的一種補充，它可以擴大經(jīng)陰道手術的適應人群，并且是安全可行的手術方式。

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（收稿日期：2016-11-04）