嚴(yán)重膿毒癥患兒行連續(xù)血液凈化的護(hù)理

陳克嬌 陳清秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU，江蘇 南京 210008)

嚴(yán)重膿毒癥患兒行連續(xù)血液凈化的護(hù)理

陳克嬌 陳清秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU，江蘇 南京 210008)

目的 探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的護(hù)理效果。方法 選取2015年01月-2016年08月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行CBP治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒18例。在充分抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP，比較行CBP治療前后的治療效果。結(jié)果 經(jīng)過治療，18例患者炎癥反應(yīng)得到一定控制，2例患者因多臟器功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，其余14例病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。結(jié)論 連續(xù)血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患兒時(shí)，有效科學(xué)的護(hù)理措施能夠提高患兒的治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥。

嚴(yán)重膿毒血癥； 連續(xù)血液凈化； 護(hù)理

Severe sepsis; Continuous blood purification; Nursing

膿毒癥(Sepsis)是感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。發(fā)生膿毒癥時(shí)，炎性介質(zhì)瀑布式釋放，導(dǎo)致組織和器官功能不同程度損傷。嚴(yán)重者可引起微循環(huán)障礙，甚至進(jìn)展為休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴(yán)重威脅患兒生命。這是PICU患兒死亡的主要原因之一，亦是當(dāng)今危重病醫(yī)學(xué)所面臨的難題之一。連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[1]，能有效降低炎癥介質(zhì)濃度，減輕炎性反應(yīng)，阻斷病程向MODS發(fā)展[2]。近年來，CBP技術(shù)在國(guó)內(nèi)兒童嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用逐步發(fā)展，提高了嚴(yán)重膿毒癥患兒的存活率[3]，相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)也取得了進(jìn)展。我們對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU 18例嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行CBP，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年01月-2016年08月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行CBP治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒18例，其中男12例，女6例，年齡2月～8歲。體重4.5～28 kg。所選病例均符合《2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南》中嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 原發(fā)病包括重癥肺炎14例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例，急性重癥胰腺炎1例。

1.2 治療方法 在充分抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP。使用Prima flex血液凈化機(jī)，在頸靜脈/股靜脈處以單針雙腔置管方式建立血液凈化通路。治療模式為連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。我們?cè)O(shè)置的血流速度一般是嬰幼兒20～40 mL/min，體質(zhì)量小于20 kg兒童50～75 mL/min，體質(zhì)量大于20 kg兒童75～100 mL/min。透析液流量同置換液流量，20～35 mL/(kg·h)，透析液與置換液量比為1∶1或根據(jù)治療目的是清除小分子還是清除中大分子為主進(jìn)行調(diào)整。抗凝方式為普通肝素抗凝，維持劑量根據(jù)凝血功能適時(shí)調(diào)整，治療時(shí)間每次12～24 h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) CBP治療后每隔一天檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥指標(biāo)。收集并分析治療前及治療后第3天、第7天和第14天的數(shù)據(jù)。 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 CBP治療對(duì)炎癥指標(biāo)影響 見表1。

時(shí)間CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治療前 151.2±21.630.7±5.3210.3±29.7治療后第3天101.5±22.712.8±2.5110.3±24.7

時(shí)間CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治療后第7天 49.7±12.23.1±1.262.6±17.3治療后第14天18.6±4.30.8±0.3-F362.308415.827381.402P<0.01<0.01<0.01

1.4.2 臨床轉(zhuǎn)歸 經(jīng)上述治療，2例患者因多臟器功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，其余14例感染得到控制，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1 消毒與隔離 血液體外循環(huán)可成為細(xì)菌感染的重要因素，細(xì)菌易從取樣口、管路與濾器的連接處、測(cè)壓管與壓力傳感器連接點(diǎn)侵入，更換置換液及留置雙腔導(dǎo)管時(shí)亦容易出現(xiàn)污染。18例患兒CBP均在單人間進(jìn)行，設(shè)置床邊隔離，護(hù)理前后用流動(dòng)水洗手或速干消毒液揉搓雙手[4]。全面做好病房消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，按醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，分子量小易被CVVH清除的藥物，應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥劑量及時(shí)間，保證有效濃度，從而實(shí)現(xiàn)患兒無插管處感染。注意導(dǎo)管穿刺處皮膚情況，有無紅腫熱痛及膿性分泌物，置管處敷料是否清潔干燥，每日更換威爾膜貼，每周更換3 M透明敷料。一般碘酊消毒后予75%酒精脫碘，自然待干，予3 M透明敷料或威爾膜貼覆蓋。本組1例患兒股靜脈置管穿刺處出現(xiàn)膿點(diǎn)，予拔管，導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)，未檢出陽性結(jié)果。拔出導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，施力均勻，避免傷及血管壁，拔除管后局部按壓10～15 min，并采用無菌敷料覆蓋24～48 h。

2.2 抗凝的預(yù)防和護(hù)理 做好抗凝工作可以防止血液凈化管路和濾器凝血，提高血液凈化效果，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在進(jìn)行CBP前需對(duì)患兒凝血功能、出血傾向進(jìn)行評(píng)估。并根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的抗凝劑。對(duì)無出血傾向性的患兒，選擇普通肝素抗凝，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向患兒，可采用低分子肝素抗凝，亦可采用無肝素抗凝[5]。治療過程中，應(yīng)每2 h監(jiān)測(cè)1次患兒活化部分凝血酶時(shí)間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑劑量。密切觀察管道及濾器情況，監(jiān)測(cè)血液凈化機(jī)輸出壓、輸入壓、跨膜壓、濾器壓和壓力下降值等參數(shù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血征兆，濾器兩端血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管路內(nèi)有無血液分層。本組有6例患兒共發(fā)生12例次濾器凝血，5例次經(jīng)加大抗凝劑量及生理鹽水沖洗管道后繼續(xù)治療，7例次因無法改善被迫下機(jī)更換管道。此外需要注意患兒皮膚黏膜及雙腔導(dǎo)管穿刺處情況，如有出血點(diǎn)提示抗凝過度，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整抗凝劑量，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)┘棒~精蛋白對(duì)抗。

2.3 監(jiān)測(cè)容量平衡 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡是CBP的一個(gè)重要治療目標(biāo)。治療時(shí)需使用大量置換液，如果液體配置不嚴(yán)格，容量平衡失控，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)重的體液潴留可導(dǎo)致病死率升高，過度超濾脫水則可引起有效血容量不足。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒神志、生命體征等變化，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓[6]，根據(jù)病情及化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液的輸入量、超濾量。本組有5例在治療過程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)減慢泵速、降低超濾量、輸注白蛋白、血漿等處理后，血壓漸恢復(fù)正常。

2.4 維持血管通路的暢通 維持血管通路的通暢是保證CBP治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。由于患兒不合作、躁動(dòng)等原因，須保持患兒良好體位，可用約束帶約束四肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折疊、扭曲、脫落，應(yīng)妥善固定管路，確保整個(gè)管路連接密閉完好以保證充足的血流量。同時(shí)需嚴(yán)防空氣栓塞形成。當(dāng)空氣報(bào)警時(shí)提示空氣進(jìn)入管路，機(jī)器保護(hù)性的停止血泵，夾閉靜脈回路。此時(shí)應(yīng)首先查找空氣來源：各種連接頭連接不密閉；更換置換液袋時(shí)，未排凈殘留空氣；動(dòng)脈血流量不足，空氣從動(dòng)脈管路進(jìn)入；置換液在加熱時(shí)產(chǎn)生氣體等。需要根據(jù)空氣來源及空氣量的多少，正確、及時(shí)采取相應(yīng)措施處理。

2.5 體溫調(diào)節(jié) CBP引出血液形成體外循環(huán)，熱量散發(fā)，且置換液溫度低于體溫，常導(dǎo)致患兒體溫過低，可能不利于其恢復(fù)[7]。體溫過低患者可使用升溫毯、加蓋被子保暖，調(diào)節(jié)血液凈化機(jī)血液回輸端加溫器溫度。將置換液溫度設(shè)置為高于正常體溫1～2 ℃，避免出現(xiàn)低體溫。高熱者予藥物降溫及降溫毯、冰袋物理降溫，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛氨环?，保持患兒舒適。本組18例患兒在治療中均出現(xiàn)不同程度的體溫下降。體溫較上機(jī)前下降0.7～2.5 ℃，平均下降1.2 ℃。5例體溫低于36 ℃，其中3例調(diào)高加溫器溫度后能夠升至正常體溫，2例使用升溫毯后體溫回升。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 危重患者常需要禁食，且處于高代謝狀態(tài)，而CBP在清除炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的同時(shí)也清除了部分營(yíng)養(yǎng)成分，有效的營(yíng)養(yǎng)支持有利于器官功能恢復(fù)[8]。因此，在給予CBP的同時(shí)必須補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，無法經(jīng)口進(jìn)食的患兒予鼻飼牛奶。同時(shí)密切觀察患兒有無腹瀉、腹脹、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。常用置換液中并無蛋白質(zhì)成分，CBP應(yīng)用時(shí)由于血漿蛋白丟失過多，須及時(shí)補(bǔ)充。本組有5例患兒白蛋白過低，予輸注白蛋白后恢復(fù)到正常值。

2.7 病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重膿毒血癥患兒生命體征不穩(wěn)定，CBP治療應(yīng)從低血流低超濾速度開始，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐漸調(diào)整至治療速度。治療過程中應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒生命體征、中心靜脈壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，記錄每小時(shí)出入量，及時(shí)調(diào)整脫水速度。定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)作出相應(yīng)處理。18例患兒均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鈣，予對(duì)癥處理后可恢復(fù)。11例出現(xiàn)高血糖，5例低血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理后改善。

3 小結(jié)

發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，常合并多器官功能不全，病情危重。連續(xù)性血液凈化可快速、有效清除體內(nèi)炎性介質(zhì)[9]，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護(hù)臟器功能。為進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間[10]。 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握CBP操作技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，做好抗凝和管道管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并進(jìn)行相應(yīng)處置，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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陳克嬌(1988-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)師，研究方向：兒科臨床重癥護(hù)理

陳清秀，E-mail：1090917246@qq.com

R473.72,R725.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.020

2016-09-19)