腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石68例臨床分析①

余同輝，黃峻松，孫祥雷，徐連春，郭丙坤，曹登義，黃奕江

(中國人民解放軍第一二三醫(yī)院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石68例臨床分析①

余同輝，黃峻松，孫祥雷，徐連春，郭丙坤，曹登義，黃奕江

(中國人民解放軍第一二三醫(yī)院，安徽 蚌埠，233015)

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床技巧。方法：回顧分析2013年1月至2016年9月為68例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料。結(jié)果：64例成功完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)，成功率94.1%；其中6例行乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功，改行腹腔鏡膽總管探查術(shù)；2例較大結(jié)石(>1.5 cm)，開腹膽道取石鉗及網(wǎng)籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。4例中轉(zhuǎn)開腹，均為腹腔致密粘連，膽總管無法顯露。手術(shù)時間60～150 min，平均(80.2±18.6) min。術(shù)后2例發(fā)生膽漏，保守治療2～6 d痊愈。術(shù)后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。術(shù)后4～6周拔除T管，1例術(shù)后2周經(jīng)T管造影檢查證實(shí)殘留結(jié)石1枚，6周后經(jīng)竇道膽道鏡取出結(jié)石。62例患者術(shù)后隨訪6～12個月，無肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)是安全、可行、有效的，熟練掌握軟硬鏡技術(shù)及術(shù)中細(xì)致的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

膽總管結(jié)石；膽總管探查術(shù)；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率不斷增高，有報道指出在自然人群中其發(fā)病率約為10%，而膽囊結(jié)石中合并膽總管結(jié)石者高達(dá)10%～20%[1-2]。對于發(fā)生膽總管結(jié)石的患者，如不及時進(jìn)行治療，常會導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等，甚至因感染性休克而直接危及患者生命[3]。外科手術(shù)遵循“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的原則，是目前治療膽總管結(jié)石最常見而有效的途徑[4]。傳統(tǒng)的外科治療方法是開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時間較長。目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及內(nèi)鏡器械的普及，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為治療膽總管結(jié)石理想的微創(chuàng)治療方式，因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢而在臨床中獲得廣泛應(yīng)用[5]。2013年1月至2016年9月我院為68例膽總管結(jié)石患者行LCBDE，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2016年9月我院收治的68例膽總管結(jié)石患者，其中男32例，女36例；22～89歲，平均(76.2±14.4)歲。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石61例，單純膽總管結(jié)石7例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等證實(shí)為膽總管結(jié)石，膽總管直徑0.8～2.5 cm，平均(1.4±0.8) cm；結(jié)石1～8枚，平均(2.6±1.2)枚；結(jié)石直徑0.4～1.5 cm。19例有黃疸，總膽紅素52.7～196.5 μmol/L，平均(122.4±46.4) μmol/L，直接膽紅素39.0～131.4 μmol/L，平均(82.6±23.8) μmol/L；49例無黃疸，其中16例肝功能完全正常。18例有腹部手術(shù)史，其中上腹部手術(shù)史9例(胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，左半結(jié)腸切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)3例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例)，下腹部手術(shù)史9例(闌尾切除術(shù)4例，剖宮產(chǎn)5例)。急性梗阻性膽管炎10例。病程1周～5年，表現(xiàn)為不同程度的右上腹痛和(或)其他部位放射痛、發(fā)熱及黃疸等。患者既往均無膽道手術(shù)史。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 無膽道手術(shù)史；無肝外膽管狹窄及占位；無肝硬化門脈高壓，無凝血機(jī)制障礙；內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功；能耐受全身麻醉；無腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合全麻，患者取仰臥位，常規(guī)四孔法操作，臍上或臍下做1 cm切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，全面探查腹腔。在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下穿刺主操作孔Trocar，選擇一次性12 mm Trocar，以便術(shù)中膽道鏡的反復(fù)使用；右鎖骨中線肋緣下三橫指處穿刺5 mm Trocar，右腋前線肋緣下四橫指處穿刺5 mm Trocar。先分離粘連，解剖Calot三角，游離出膽囊管，用Hem-o-lok夾閉，暫不剪斷，以便后續(xù)牽引。先電凝膽總管擬切部位的漿膜，以減少出血，在膽囊管與膽總管交匯處的無血管區(qū)選取切口，長0.8～1.0 cm，不宜過長，膽道鏡能進(jìn)入便可。膽道鏡沿劍突下主操作孔進(jìn)入膽總管，觀察結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，同時觀察十二指腸乳頭開口情況。小的結(jié)石，可注水直接沖出、擠出或用取石網(wǎng)籃取出；較大的結(jié)石，用開腹膽道取石鉗或鈥激光碎石后取出。最后再次探查肝內(nèi)膽管及膽總管下端有無殘余結(jié)石及炎癥、狹窄、梗阻等異常情況，放置T管。放置T管可使膽道得到有效支撐與引流，從而避免了膽管狹窄及膽漏的發(fā)生，根據(jù)膽總管擴(kuò)張程度選擇T管型號。用4-0可吸收線縫合膽總管2～3針，縫合針距、邊距應(yīng)<2 mm，切緣對合整齊，T管注水檢驗(yàn)，如有膽汁滲漏再補(bǔ)加縫合。鏡下縫合應(yīng)耐心細(xì)致，動作輕柔，切忌暴力，避免反復(fù)進(jìn)針，以免撕裂、損傷膽管壁?？p合完畢后順逆結(jié)合法切除膽囊，T管長臂經(jīng)鎖骨中線穿刺孔或劍突下操作孔引出，反復(fù)沖洗腹腔，Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管，以便術(shù)后觀察引流液的量與性質(zhì)，術(shù)后48～72 h無明顯液體引出后拔除，常規(guī)使用抗生素3～5 d。鏡下操作過程見圖1～圖6。

圖1 解剖肝十二指腸韌帶 圖2 顯露膽總管 圖3 切開膽總管

圖4 網(wǎng)籃取出結(jié)石 圖5 留置T管 圖6 縫合膽總管

2 結(jié) 果

64例成功完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)，成功率94.1%；其中6例行EST未成功，改行LCBDE；2例較大結(jié)石(>1.5 cm)，開腹膽道取石鉗及網(wǎng)籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。4例中轉(zhuǎn)開腹，均為腹腔致密粘連，膽總管無法顯露。手術(shù)時間60～150 min，平均(80.2±18.6) min。術(shù)后2例發(fā)生膽漏，引流量<30 ml/d，經(jīng)保持引流通暢、抗感染等保守治療2～6 d痊愈。術(shù)后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。術(shù)后4～6周拔除T管，1例術(shù)后2周經(jīng)T管造影檢查證實(shí)殘留結(jié)石1枚，6周后經(jīng)竇道膽道鏡取出結(jié)石。62例患者術(shù)后隨訪6～12個月，無肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LCBDE具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、總體并發(fā)癥少等優(yōu)勢；與EST相比，既保留了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)的完整性，又避免了EST所致的出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、反流性膽管炎、乳頭狹窄等風(fēng)險，尤其結(jié)石較大、數(shù)量較多、伴有乳頭旁憩室等難以完成EST的患者，可作為最佳方案[6]。自1991年P(guān)hillips等[7]首次成功完成LCBDE以來，國內(nèi)亦于1992年率先由胡三元教授開展此術(shù)式，并在臨床中逐漸推廣應(yīng)用。

為求最大可能地減輕手術(shù)創(chuàng)傷并成功完成LCBDE，筆者體會：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲、CT、MRCP等檢查，全面了解膽道系統(tǒng)有無膽道狹窄及解剖變異等；同時也可明確膽管結(jié)石的位置、大小與數(shù)量，對術(shù)者選擇合理的手術(shù)方式具有指導(dǎo)作用。(2)術(shù)中解剖：術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與肝總管、膽總管之間的解剖關(guān)系，對于腹腔致密粘連、膽總管無法顯露的患者，可不必強(qiáng)行分離，以免造成膽道系統(tǒng)醫(yī)源性損傷[8]。本組4例患者因腹腔致密粘連果斷中轉(zhuǎn)開腹。(3)膽囊的切除：有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊應(yīng)先不切除，以備后續(xù)操作時牽引用；也有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)先切除膽囊，避免因膽囊血管反復(fù)受牽拉從而引起術(shù)后膽囊管殘端壞死，甚至出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重后果[9]。我們認(rèn)為先游離出膽囊管，用Hem-o-lok夾閉，暫不剪斷，以便后續(xù)的牽引，最后根據(jù)膽囊炎癥情況順逆結(jié)合切除膽囊[10]。但對于妨礙術(shù)中操作的亦可先切除膽囊。(4)膽總管的辨認(rèn)：膽總管位于肝十二指腸韌帶右側(cè)緣，術(shù)中沿膽總管表面漿膜用電鉤切開1～2 cm即可顯露膽總管，細(xì)針穿刺膽總管抽出膽汁或穿刺孔有膽汁溢出可進(jìn)一步確認(rèn)。(5)膽總管的切開：膽總管切口選在膽囊管與膽總管交匯處的無血管區(qū)，并根據(jù)結(jié)石大小對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)难娱L，以方便術(shù)中取石(通常切口長0.8～1.0 cm，膽道鏡能進(jìn)入即可)；切開膽總管時主張使用剪刀，避免電凝鉤直接切開，以防止術(shù)后膽管壁缺血而引起膽汁滲漏。(6)結(jié)石的取出：文獻(xiàn)報道，LCBDE取石的主要方法仍為膽道鏡下網(wǎng)籃取石，而其他取石方法報道較少[11]。我們認(rèn)為，根據(jù)術(shù)中具體情況，對于小結(jié)石可注水直接沖出、擠出或用取石網(wǎng)籃取出，較大的結(jié)石可使用開腹膽道取石鉗或鈥激光碎石后取出。本組2例患者因結(jié)石較大，開腹膽道取石鉗及網(wǎng)籃均無法取出，采用鈥激光碎石成功。對于高齡合并膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石的患者，不必強(qiáng)求一次徹底取凈，強(qiáng)行取凈結(jié)石可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可留置T管，待T管竇道形成后再經(jīng)纖維膽道鏡后期取石。(7)T管的放置：盡管目前已有很多關(guān)于腹腔鏡一期縫合膽總管的文獻(xiàn)報道，但缺乏多中心前瞻性隨機(jī)對照研究；而且大多數(shù)膽總管結(jié)石患者就診時膽總管出口存在不同程度的炎性水腫、狹窄，為避免術(shù)后發(fā)生膽漏、方便處理膽總管殘留結(jié)石，對于一期縫合尚存有部分爭論[1]。我們體會，舍棄一期縫合，術(shù)中常規(guī)放置T管。放置T管不僅能對膽總管進(jìn)行有效減壓、降低膽漏率，而且提供了術(shù)后膽道造影、膽道鏡取石的途徑。我們開展初期放置T管十分困難，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們體會T管的短臂不要太長，一端置入后，左手持鉗固定長臂與短臂交界處，右手持鉗夾住另一端旋轉(zhuǎn)滑入管腔即可。有關(guān)T管型號的選擇也很重要，通常我們選擇20～24號T管，但亦應(yīng)根據(jù)膽管內(nèi)徑選擇。(8)膽總管切口的縫合：有學(xué)者縫合時使用5-0可吸收線，并采用往返連續(xù)縫合法，邊距、針距保持在1.5 mm左右[12]。我們使用4-0可吸收線縫合膽總管2～3針，縫合針距、邊距<2 mm，切緣對合整齊，縫合困難時擺動T管長臂方向，緊靠一側(cè)縫合亦可，另一側(cè)切口可不必縫合，T管注水如有膽汁滲漏則補(bǔ)加縫合。鏡下縫合應(yīng)耐心細(xì)致，動作輕柔，切忌暴力，避免反復(fù)進(jìn)針，以免撕裂、損傷膽管壁。(9)T管的拔除時間：文獻(xiàn)報道不一[13]，LCBDE具有手術(shù)創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、術(shù)后腹腔粘連輕的特點(diǎn)，而且T管竇道形成相對較晚，我們多主張對于經(jīng)膽道造影無結(jié)石殘留、膽總管遠(yuǎn)端通暢、T管夾閉后無不適的患者，可于術(shù)后4～6周考慮拔除T管；在此期間，可將T管用干凈紗布覆蓋并固定于腹壁，定期管周清潔換藥。

總之，對于排除手術(shù)禁忌證的患者，LCBDE治療膽總管結(jié)石是安全、可行、有效的；熟練掌握軟硬鏡技術(shù)及術(shù)中操作技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累與提高，LCBDE會成為治療膽總管結(jié)石最主要的手段之一。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of choledocholithiasis:clinical analysis of 68 cases

YUTong-hui,HUANGJun-song,SUNXiang-lei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theNo.123HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Bengbu233015，China

Objective:To discuss the clinical skill of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis.Methods:In the period of Jan.2013 to Sep.2016, 68 patients with choledocholithiasis were treated by laparoscopic common bile duct exploration and the therapeutic effects were reviewed.Results:The 64 cases were successfully treated by laparoscopic common bile duct exploration,the success rate was 94.1% (64/68),among them 6 patients failed to be treated by endoscopic sphincterotomy and were cured by laparoscopic common bile duct exploration.2 patients with large calculi (>1.5 cm),which could not be taken out using laparotomy forceps and basket,successfully underwent holmium laser lithotrity.4 patients were converted to open surgery because peritoneal adhesion was compact and common bile duct could not be exposed.The operation time was 60-150 min with the average of (80.2±18.6) min.2 cases of postoperative bile leakage were treated conservatively and were cured in 2-6 d.The postoperative hospital stay was 10-14 d with the average of (10.4±6.6) d.After surgery T tube was removed in 4-6 weeks.1 case of postoperative residual calculi was confirmed by T-tube cholangiography after 2 weeks,the stone was taken out by choledochoscopy through sinus tract after 6 weeks.62 patients were followed up for 6-12 months,no intrahepatic and extrahepatic bile duct stricture,acute pancreatitis or other complications occurred.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration is a safe,feasible and effective method,a good understanding of flexible and rigid endoscopic technology and careful operation are the key to successful operation.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)03-0208-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.208

余同輝(1976—)男，中國人民解放軍第一二三醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。

R657.4

A

2016-10-01)

①通訊作者：黃奕江，E-mail:hyjalp@163.com