367例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況觀察

王桂芝　張麗香　郭憲清　董大偉　王越

【摘要】 目的 統(tǒng)計本院普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況。方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等制定評價標(biāo)準(zhǔn)， 對本院普外科367例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果 367例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率為4.36%（16/367）， 有適應(yīng)證用藥率100.00%（16/16）；品種選擇合格率為68.75%（11/16）；給藥時機(jī)合理率81.25%（13/16）；術(shù)后預(yù)防用藥時間偏長， 按總的預(yù)防用藥時間<24 h計算合理率為56.25%（9/16）；抗菌藥物的用法用量、溶媒選擇均合理， 溶媒量合理率為62.50%（10/16）；術(shù)中追加、給藥途徑、聯(lián)合用藥等方面無不合理用藥現(xiàn)象。結(jié)論 本院普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的使用率非常低， 符合規(guī)定。但預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的病例存在品種選擇錯誤、給藥時機(jī)錯誤、總預(yù)防用藥時間偏長、溶媒量大等問題， 臨床應(yīng)加強(qiáng)管理， 規(guī)范抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 普外科；Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.067

普外科Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)， 通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物， 只在特殊情況下需要應(yīng)用抗菌藥物， 但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、品種選擇、用藥時機(jī)和用藥療程[1-6]。通過本次統(tǒng)計分析為本院圍手術(shù)期規(guī)范化使用抗菌藥物提供依據(jù)。

l 資料與方法

1. 1 一般資料 采用整體抽樣方法收集本院2015年1～12月普外科Ⅰ類切口手術(shù)患者367例（已剔除術(shù)前有感染或疑有感染且已開始使用抗菌藥物的患者）。年齡1～88歲， 其中甲狀腺切除術(shù)181例， 充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)54例， 疝囊高位結(jié)扎術(shù)62例， 體表腫物切除術(shù)56例， 其他14例。

1. 2 方法 根據(jù)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（以下簡稱“專項整治活動方案”）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[以下簡稱“指導(dǎo)原則（2015版）”]， 填寫住院患者Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表， 包括適應(yīng)證、抗菌藥物使用率、品種選擇、用法用量、溶媒選擇、溶媒用量、用藥時機(jī)、術(shù)中追加、用藥療程、聯(lián)合用藥、病例數(shù)總數(shù)等項目[7， 8]， 對普外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計， 具體評價指標(biāo)及相關(guān)合理用藥標(biāo)準(zhǔn)：①有適應(yīng)證用藥；②藥物選擇：第一、二代頭孢菌素（過敏者可用克林霉素）；③給藥時機(jī)：一般在皮膚、黏膜切開前 0.5～1.0 h內(nèi)（個別抗菌藥物除外）；④術(shù)中追加：手術(shù)時間> 3 h或成人出血量> 1500 ml， 術(shù)中應(yīng)追加1次；⑤用藥療程：總用藥時間≤24 h；⑥用法用量：符合藥動學(xué)和藥效學(xué)及藥品說明書；⑦溶媒：選擇合理、用量正確；⑧給藥途徑：靜脈注射；⑨聯(lián)合用藥：無不合理聯(lián)合用藥。

2 結(jié)果

2. 1 抗菌藥物使用率和品種選擇 367例普外科Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物的病例共16例， 使用率為4.36%。有適應(yīng)證用藥率100.00%（16/16）。品種選擇11例合理， 合理率為68.75%；5例不合理， 分別為美洛西林/舒巴坦3例、氨曲南2例。

2. 2 給藥時機(jī) 預(yù)防使用抗菌藥物的16例病例中， 給藥時機(jī)合理的有13例， 占81.25%， 均為使用β-內(nèi)酰胺類藥物的患者， 術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)給藥。給藥時機(jī)不合理的包括：2例術(shù)后給藥；1例應(yīng)用克林霉素（1.2 g）的患者術(shù)前1.0 h內(nèi)給藥。

2. 3 用藥療程 預(yù)防使用抗菌藥物的16例患者， 總的用藥時間<24 h的有9例（56.25%）， 24～48 h的有2例（12.50%）， 48～72 h的有1例（6.25%）， >72 h的有4例（25.00%）。按總的預(yù)防用藥時間<24 h計算用藥療程合理率為56.25%。以下術(shù)式用藥療程合理率分別為：甲狀腺切除術(shù)50.00%（4/8）， 充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)50.00%（1/2）， 疝囊高位結(jié)扎術(shù)66.67%（2/3）， 體表腫物切除術(shù)66.67%（2/3）。

2. 4 用法用量 預(yù)防使用抗菌藥物的16例患者中， 抗菌藥物的用法用量、溶媒選擇均合理， 溶媒量合理率為62.50%（10/16）。

2. 5 其他 術(shù)中追加、給藥途徑、聯(lián)合用藥等方面未出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。

3 討論

3. 1 抗菌藥物使用率 根據(jù)“專項整治活動方案”腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)等七項手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。普外科Ⅰ類切口手術(shù)多數(shù)為上述“原則上不預(yù)防使用抗菌藥物”的手術(shù)。本院普外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為4.36%， 符合規(guī)定。根據(jù)“指導(dǎo)原則（2015版）”， 只有在手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加及存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下等， 可考慮預(yù)防用藥。本院16例用藥患者都存在上述高危因素， 有適應(yīng)證用藥率為100.00%， 使用率合理。

3. 2 品種選擇 按照“指導(dǎo)原則（2015版）”的要求， 普外科Ⅰ類切口手術(shù)通常選擇對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌屬敏感的抗菌藥物， 第一、二代頭孢菌素， 過敏者可用克林霉素。本次統(tǒng)計結(jié)果品種選擇合理的有頭孢硫脒和克林霉素（頭孢皮試為陽性）；品種選擇不合理的有美洛西林/舒巴坦和氨曲南。美洛西林/舒巴坦為青霉素類廣譜抗菌藥物， 易致細(xì)菌耐藥；氨曲南只對革蘭陰性菌桿菌有效， 對革蘭陽性菌無效， 不能覆蓋可能感染的細(xì)菌導(dǎo)致預(yù)防感染失敗。

3. 3 給藥時機(jī) 抗菌藥物給藥時機(jī)一般應(yīng)控制在皮膚、黏膜切開前 0.5～1.0 h內(nèi)給藥， 藥物輸注完畢后開始手術(shù)。術(shù)前1.0 h以上給藥， 藥物經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化， 切口切開時藥物濃度不足難以殺滅定植菌；術(shù)后給藥， 更是導(dǎo)致切口切開時沒有抗菌藥物的保護(hù)， 細(xì)菌定植， 造成術(shù)后感染[9-12]。本院給藥時機(jī)合理率81.25%；不合理：2例術(shù)后給藥；1例應(yīng)用克林霉素（1.2 g）術(shù)前1.0 h內(nèi)給藥。1.2 g克林霉素應(yīng)在術(shù)前1.0～2.0 h給藥。術(shù)前1.0 h內(nèi)給藥， 手術(shù)開始時克林霉素并未滴注完畢， 無法保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染細(xì)菌的藥物濃度。

3. 4 用藥療程 普外科Ⅰ類切口手術(shù)確需用藥， 術(shù)前1次用藥即可， 術(shù)后無污染， 無需繼續(xù)給藥。特殊情況可再用1次或數(shù)次到24 h。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果， 且預(yù)防用藥時間> 48 h， 耐藥菌感染機(jī)會增加。本院預(yù)防感染用藥療程合理率僅為56.25%， 醫(yī)院應(yīng)加大管理力度， 縮短預(yù)防用藥時間。

3. 5 溶媒量 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈給藥并在術(shù)前滴完[13， 14]。溶媒量大， 滴注時間長， 藥物經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化， 切口藥物濃度不足以殺滅侵入的污染菌， 故β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物都應(yīng)選用100 ml的0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。而克林霉素給藥速度不能過快， 1.2 g克林霉素溶于250 ml注射液中， 滴注時間至少為1.0 h， 術(shù)前應(yīng)1.0～2.0 h給藥；本院抗菌藥物術(shù)前用藥存在溶媒量過大現(xiàn)象， 臨床應(yīng)加強(qiáng)管理。

本院普外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象， 存在藥物品種選擇錯誤、給藥時機(jī)錯誤、用藥時間過長、溶媒量大等情況， 臨床應(yīng)加強(qiáng)管理， 規(guī)范抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用， 希望通過本次統(tǒng)計分析， 為本院圍手術(shù)期規(guī)范化使用抗菌藥物提供依據(jù)， 促進(jìn)抗菌藥物的合理使用， 保障患者用藥安全。

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[收稿日期：2016-11-11]