公立醫(yī)院全面預算管理考評體系建設之我見

王秀芬

摘要：預算考評是對醫(yī)院全面預算管理實施過程和實施效果的考核和評價，從財政部2010年頒布的《醫(yī)院財務制度》規(guī)定醫(yī)院要實行全面預算管理以來，醫(yī)院預算管理已經經過了近5、6年的推行和實施，相關的制度、組織、編制已經日趨完善，但預算考評仍是目前全面預算管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，大家對其普遍存在認識不足、重視不夠的現(xiàn)象，從整個行業(yè)的預算工作執(zhí)行情況來看，控制以及考評必將成為下一步預算工作的重點。

文章首先從預算考評在公立醫(yī)院整個全面預算、醫(yī)院日常管理、醫(yī)院績效管理中的地位和作用闡述了其存在的必要性；其次，從預算工作實踐出發(fā)，對目前公立醫(yī)院在全面預算執(zhí)行中普遍存在的管理流程缺失、“各環(huán)節(jié)用力不均”、考評重結果、執(zhí)行，輕考核獎懲、預算考評機制和成本控制混淆不清、考評指標選擇片面等問題進行了匯總；最后針對現(xiàn)存問題結合自已的思考，從預算考評成功實施需要具備的條件、要嚴格貫徹遵循的原則以及具體工作中的經驗總結幾方面對成功構建公立醫(yī)院全面預算管理考評體系提出了相關建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院；全面預算管理；考核評價

一、公立醫(yī)院預算考評的必要性

簡言之，公立醫(yī)院的全面預算管理就是建立一個預算的編制、執(zhí)行、考評周而復始反復循環(huán)的系統(tǒng)。其中的預算考評是對醫(yī)院全面預算管理實施過程和實施效果的考核和評價，在全面預算管理中處于承上啟下的關鍵環(huán)節(jié)，對全面預算管理的實現(xiàn)具有以下重要作用。

（一）預算考評是全面預算成功實施的基本保障

全面預算管理在編制、執(zhí)行、考核這個主干線的基礎上還包括控制、調整、核算、分析、報告、反饋、獎懲等一系列具體環(huán)節(jié)。在整個全面預算管理過程中，為發(fā)揮預算的作用，體現(xiàn)預算管理的權威性，必須對預算執(zhí)行的全過程和結果進行跟蹤、分析和考核，只有建立一個完善、科學的預算考核評價體系，才能保證實現(xiàn)全面預算管理過程和結果的有效性。試想只有預算沒有考核，預算只能是形同虛設，預算管理各環(huán)節(jié)的推進就會缺少主觀能動性，全面預算管理很容易成為累贅和擺設。

（二）預算考評是建立預算激勵機制與約束機制的有力支持

預算考評的目的是溝通、激勵和控制，不是單純的對責任部門和個人的業(yè)績進行評價，而是為了規(guī)范各方面的行為，共同來實現(xiàn)單位整體的預算目標和戰(zhàn)略目標。

在全面預算管理中，嚴格的預算考核制度：一方面，可以督促各責任部門在所有預算相關工作環(huán)節(jié)中都能“謹言慎行，嚴肅對待”（此處的“言”指制定預算，“行”指執(zhí)行預算），也就是說既能認真制定目標，還能努力完成目標；另一方面，可以科學評價各部門及職工的工作業(yè)績，對醫(yī)院整體預算執(zhí)行情況進行全面分析。為預算激勵與約束機制的建立提供了有力的支持。

（三）預算考評是醫(yī)院績效管理的重要組成部分

醫(yī)院對各部門及職工個人的績效管理需要有據(jù)可依。一方面，通過對醫(yī)院總體預算執(zhí)行情況進行定量和定性分析，并將其與各部門及職工的切身經濟利益掛起鉤來，獎懲分明，真正形成責、權、利相統(tǒng)一的責任共同體，最大限度地調動各方面的工作積極性和創(chuàng)造性，從而最終促成績效管理。另一方面，管理者也可以根據(jù)預算的實際執(zhí)行結果去不斷修正、優(yōu)化績效管理體系，確?？己私Y果更加符合實際，真正發(fā)揮評價與激勵的作用。

二、公立醫(yī)院全面預算管理考評體系現(xiàn)存問題

（一）預算管理流程缺失，未建立科學的預算考評機制

新《醫(yī)院財務制度》從2012年1月1日起在全國范圍內執(zhí)行以來，大部分醫(yī)院基本上都按該制度第十條的規(guī)定在推進建設包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度。但目前的實際情況是還有很多醫(yī)院仍未建立起一個嚴密的管理流程，缺乏對預算運行過程進行監(jiān)控、對預算結果進行分析和考評的機制。所謂的“全面預算”沒有對醫(yī)院日常經營與內部管理的約束，嚴重制約醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，同時也影響了預算工作的權威性與嚴肅性，使很多單位的全面預算工作在實際執(zhí)行中是“雷聲大，雨點小”，全面預算根本發(fā)揮不出其應有的作用。

（二）全面預算各環(huán)節(jié)“用力不均”重預算編制、執(zhí)行，輕考核獎懲

公立醫(yī)院全面預算管理工作經過幾年的推進，上規(guī)模的醫(yī)院對相關制度的制定、流程的設計基本全面，但在具體工作執(zhí)行過程中普遍還是存在“用力不均”的情況：對預算編制的方法、審批權限、指標設計、執(zhí)行分工等相關工作投入較多，成果顯著，但對各環(huán)節(jié)過程和結果的考核不夠嚴格，指標設定隨意。尤其是與獎懲掛鉤不到位，造成預算工作“虎頭蛇尾”。每年制定預算時轟轟烈烈；執(zhí)行調整預算時大家也“心情舒暢”；提到考核時，大家就“普遍頭痛”。特別是年底考核為了不增加節(jié)前的不愉快，大家就敷衍了事。這樣就使考核工作流于形式，全面預算實施相應就會動力不足。

（三）考核評價重結果輕過程

公立醫(yī)院的考核評價工作普遍存在從時間緯度上大家注重年底考核，對月度、季度考核關注不夠；從指標性質上對結果指標比較認可，缺乏對過程指標的設定和使用。

預算考核作為全面預算管理的一項職能，在預算管理的整個過程、各個環(huán)節(jié)中都應該發(fā)揮其作用，其應該是從預算編制、預算執(zhí)行到預算期結束的全過程考核。重結果考核會造成短期行為、投機行為增多，工作不注重過程中質的提升，一味尋求量的改變，從而使預算工作偏離醫(yī)院戰(zhàn)略目標要求。

未構建有效的預算考評機制，成本控制仍為唯一考評標準。預算管理和成本管理都是公立醫(yī)院科學精細化管理的重要方法，都是優(yōu)化資源配置和使用效率的重要手段。但成本管理是通過成本控制從而降低資源消耗的過程。由于公立醫(yī)院的公益性決定了其提供的醫(yī)療服務是一種價格受到嚴格管制的產品，經營中既然決定不了價格，成本控制就勢必成為其增效和實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)化的重點工作，相應的控制結果也就成為了重點的考核內容。這個思路就導致很多單位認為預算考評只要以成本控制結果為標準就行了，這是對預算管理及相應考核的理解不夠。

預算管理是對醫(yī)院所有收支的管理，關注的是在科學核定收益的前提下高效、合理地配置資源，減少資源閑置，強調的是全面的收支平衡，與成本管理密不可分，但側重點不同，不能混為一淡。

（四）考評指標單一，片面的現(xiàn)象普遍存在

醫(yī)院預算考評指標的片面性體現(xiàn)在以下兩個方面。

1. 考核評價以單一的財務指標為標準

如成本、毛收入，凈收入等。財務數(shù)據(jù)的滯后性導致了其信息提供的失真，不能完全滿足醫(yī)院動態(tài)管理的要求，特別是隨著醫(yī)療改革的深入和醫(yī)療業(yè)務的多樣化拓展，單純的財務指標根本不能全面準確地反應各責任部門和個人的業(yè)績，相反還會導致相關人員采取一些與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展不一致的短期行為。為了順應醫(yī)院、醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展，必須科學引入高效現(xiàn)實的非財務指標。兩類指標的綜合運用是全面客觀考核評價預算工作業(yè)績的保障，也是今后醫(yī)院預算管理的重要發(fā)展方向。

2. 考評指標內容的選擇不夠全面

財務指標的選擇以當前財務成果指標為主，對預期財務成果指標考慮不夠，對賬面利潤關注度要高于現(xiàn)金流量指標；評價指標的選擇重點考慮的是當前經營， 與醫(yī)院中長期發(fā)展目標以及國家公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展責任的關聯(lián)度不夠；評價指標照搬現(xiàn)象嚴重，考慮醫(yī)院自身業(yè)務特點、文化特點不夠；考評指標不易操作，內容繁雜，缺乏連續(xù)性，考核結果的可靠性和利用價值欠缺。

三、公立醫(yī)院全面預算管理考核評價體系的構建

（一）醫(yī)院預算考評成功實現(xiàn)的前提條件

1. 要具備完善的管理制度和科學的治理結構

完善的管理制度和科學的治理結構是公立醫(yī)院建立有效激勵、監(jiān)督和制衡機制的重要保證。清晰的責權利關系，才能形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的相互制衡，實現(xiàn)日常管理中的講責任、有激勵、重約束、促競爭機制，從而為醫(yī)院戰(zhàn)略意圖的實現(xiàn)做好體制、機制方面的準備。

2. 要培育起先進的醫(yī)院文化理念

醫(yī)院是知識分子密集和高技術應用廣泛的組織，“簡單粗暴”的外部控制方式不適用于這一群體，和諧友愛的醫(yī)院文化是提高效率、凝聚人心的重要手段。醫(yī)院預算管理作為一種內部控制的重要手段，在先進文化的環(huán)境下推行，才會減少阻力，達到理想的效果。

（二）要建立起科學、規(guī)范的組織管理工作體系

規(guī)范堅實的基礎工作體系才能確?；A數(shù)據(jù)的真實可靠和記錄全面；精干的組織機構才能保證全面預算工作的高效、透明、有效，預算考評的過程和結果使用的真實可靠，和相關工作的嚴肅性。

（三）要有明確詳盡的崗位職責規(guī)定和職工相關工作培訓

各崗位工作內容、人員安排要科學合理，量化到位；具體人員的工作目標、工作職責甚至職業(yè)發(fā)展要盡可能詳細明確。

四、醫(yī)院預算考評須遵循的原則

（一）目標第一的原則

預算目標是各科室部門反復溝通協(xié)調，科學預測的結果，完成預算目標是工作執(zhí)行主體首要任務。

（二）可控性原則

預算考評是對責任人預算目標及相關工作完成情況的考核和評價，考核以其責任范圍為限，責任人應只對可控因素帶來的預算差異負責。但可控與否的確定是相對的，不是絕對的，在可控因素責任的劃分上要堅持，只要責任主體對某因素具有重大的影響或作用力，沒有比其更具有控制力的責任主體就是該因素的可控主體，避免因為強調可控而導致的互相推諉責任。

（三）貫穿始終、適時考評的原則

考核和評價是一個動態(tài)的過程，對象不能僅局限于年度執(zhí)行結果；同時考評要及時，否則會影響獎懲的時效性，無助于管理工作的改進。

目前大部分公立醫(yī)院都有月度、季度、年度考評，這種劃分從時間維度上保證了考評的持續(xù)性。月度、季度考核內容主要是預算目標完成情況，建立日常導向的經營管理，便于醫(yī)院經營控制；年度綜合考核有助于提高部門間的協(xié)同力，和醫(yī)院整體價值走向，動態(tài)的和適時的考評是醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的非常必要和有效的手段。

（四）公開、公平、風險與收益對等的原則

預算考評必須要公開，具體包括考評標準的制定過程和內容的絕對公開和考評結果一定范圍內的相對公開，使被考評者明白預算考評只是一種指導被考評者行為的工具，而不是制裁員工的秘密武器。

預算考評必須要公平，組織行為學研究得出，一個人對工作和報酬的滿意度主要取決于和其它人的平衡程度，相同的投入取得不同的報酬就會嚴重影響個體的工作積極性，引起不信任。

高風險往往帶來高收益，這是一個經營常識，風險與收益的相匹配和權責對等才能調動員工的主觀能動性，使他們更愿意去承受風險、承擔責任。醫(yī)療事業(yè)更是如此，醫(yī)療技術的提高和創(chuàng)新往往伴隨高風險，所以醫(yī)院考評對風險的關注度一定要有。

（五）可行及總體目標優(yōu)化原則

考核者對考核方法能正確運用、考核指標是明確并可以量化的、考核信息是容易獲得的等等與考評相關的工作開展以及信息取得都是可行且切合實際的，才能保證預算考評的成功落實。

全面預算管理要求各責任主體以醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展為共同目標，積極主動地去實現(xiàn)各自的預算目標，但現(xiàn)實的情況是因責、權、利關系的存在大家往往以各自的自身利益為最大目標，局部利益和整體利益在很多方面都不能一致的現(xiàn)象很多。這樣我們在制定考核標準、選擇考核指標時就應該防止這種現(xiàn)象產生，個人或部門目標，應有助于醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)。

（六）例外及申述原則

對于預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的一些不可控的例外事件，如醫(yī)療政策、重大災害、意外損失等，考評時要作為特殊情況處理，即時調整預算并做例外影響考評。

預算考評理論上對被考評人是一個被動的過程，但為了保證考評的公平、公正，如果被考評者對考評結果有異議要允許其按規(guī)定進行申訴，并獲得考評部門相應的解釋。

五、醫(yī)院預算考評落實中須注意的問題

（一）預算考評體系要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性質

公立醫(yī)院的性質決定了考評體系的建立應與公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)療服務公益性的社會責任相協(xié)調，公立醫(yī)院的全面預算管理考評體系的建立應與政府對醫(yī)療績效考評體系相一致。

（二）考評體系要力求避免片面性

考評體系的建設和指標選擇工作中要注意：短期計劃與長期規(guī)劃相結合，時間維度與空間維度相結合、動態(tài)指標與靜態(tài)指標相結合、定性指標與定量指標相結合、財務指標與非財務指標相結合、政府宏觀政策與醫(yī)院自身發(fā)展相結合、員工行為引導與社會公眾期盼相結合、內部考評與外部第三方考評相結合。

（三）考評過程要加強非財務指標的選擇和評價

考評重點要關注過程控制，而不是執(zhí)行結果。內部流程設計的科學性、學習與成長能力的評價、客戶等第三方的滿意度、患者負擔情況、服務質量、效率、科研能力和拓展等，盡量擴大非財務指標的內容和范圍，對醫(yī)院考評體系建立完善至關重要。

（四）科學充分地運用考評結果

預算考評是一個貫穿預算全過程的管理手段，考評結果是一個對預算整體工作效率、效益、整體協(xié)調性的仔細分析后的評價和總結。對考評結果的運用我們不能僅局限于對員工及各責任中心的獎懲，關鍵是要在認真分析研究的基礎上總結出好的經驗和方法，推動改進全面預算管理乃至醫(yī)院整體工作的更高效、科學運行?？荚u結果要及時向考評對象反饋，并督促整改和鼓勵推進，以形成持續(xù)工作中的良性循環(huán)。

六、結語

目前預算考評工作在公立醫(yī)院正處于一個逐步推進過程中，其在醫(yī)院整體工作中的作用也在逐步被認識，希望我的思考能對公立醫(yī)院的相關工作帶來一點啟示。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院）