經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)治療感染性胰腺壞死的療效評價(jià)

黃華冰 王東 謝靜 曾彥博 董元航 陳燕 李兆申 杜奕奇

·論著·

經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)治療感染性胰腺壞死的療效評價(jià)

黃華冰 王東 謝靜 曾彥博 董元航 陳燕 李兆申 杜奕奇

目的 評估經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)(PEN)治療感染性胰腺壞死(IPN)的療效。方法 回顧性分析2015年12月至2016年9月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治的6例接受PEN治療的IPN患者的各項(xiàng)臨床資料，包括基本信息、病情評估、治療方法和治療次數(shù)，并將PEN治療前后的生命體征和炎癥指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 6例IPN患者中重癥急性胰腺炎(SAP)4例，中度重癥急性胰腺炎(MSAP)2例。APACHEⅡ評分平均12.0分(10～15分)，MCTSI評分平均9.3分(8～10分)。6例患者共計(jì)進(jìn)行13次PEN治療，平均每例行2.2次(1～4次)，術(shù)后每例患者平均放置引流管2.5根(1～4根)，平均引流時(shí)間139 d(106～183 d)，平均住院時(shí)間116 d(48～223 d)。經(jīng)PEN治療，6例IPN患者病情均獲明顯好轉(zhuǎn)，心率、體溫及炎癥指標(biāo)下降，無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例術(shù)后發(fā)生胰瘺，均未行開腹手術(shù)引流。但MCTSI評分越高的患者，PEN療程、引流管數(shù)目增加，引流時(shí)間及住院時(shí)間延長。結(jié)論 PEN是治療IPN的有效微創(chuàng)手術(shù)，但PEN療程、留置引流管數(shù)、置管引流時(shí)間及住院時(shí)間均隨著MCTSI評分升高而增加。

胰腺炎，急性壞死性； 經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，其胰腺壞死的發(fā)病率為5%～10%[1]，其中非感染性胰腺壞死的病死率約為15%，感染性胰腺壞死(infective pancreatic necrosis, IPN)的病死率高達(dá)39%[2-3]。傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)術(shù)治療IPN會顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。近10年來，各種微創(chuàng)清創(chuàng)引流術(shù)已經(jīng)成為IPN清創(chuàng)治療的一線方案，它具有損傷小、愈合快、生理應(yīng)激小等優(yōu)點(diǎn)，并能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[4-6]。經(jīng)皮途徑包括經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)、經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù)(percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN)和視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(videoscopic assisted retroperitoneal debride-ment, VARD)等，經(jīng)胃途徑包括經(jīng)胃內(nèi)鏡引流術(shù)(EUS-guided transmural drainage, ETD)和內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)(direct endoscopic necrosectomy,DEN)。PEN是一種通過經(jīng)皮竇道進(jìn)入膿腔內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下清除胰周膿腔壞死組織的技術(shù)，可滿足消化專科醫(yī)師救治SAP的需要。本研究回顧性分析6例PEN治療IPN患者的臨床資料，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

2015年12月至2016年9月間第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科采用PEN治療IPN患者共6例。所有患者均入住消化內(nèi)科胰腺ICU，給予積極對癥支持治療2周后病情無明顯改善，并出現(xiàn)心率加快、持續(xù)發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高等膿毒血癥的表現(xiàn)，行增強(qiáng)CT提示胰腺病灶氣泡征，經(jīng)皮細(xì)針穿刺物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，符合中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)中IPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。6例患者均非腫瘤，無凝血功能障礙，在疾病早期未行開腹手術(shù)，年齡18歲以上。

二、PEN的治療時(shí)機(jī)和操作步驟

患者確診IPN后，立即在CT引導(dǎo)下行PCD，經(jīng)過20 d引流治療，患者病情一度改善，但仍反復(fù)出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，復(fù)查腹部CT提示胰腺壞死組織感染腔仍較大，故轉(zhuǎn)行PEN治療。

PEN微創(chuàng)手術(shù)由消化內(nèi)科醫(yī)師與胰腺外科醫(yī)師共同合作，在外科手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，全麻后常規(guī)消毒。先拔除PCD引流管，經(jīng)引流管竇道置入經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張器導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行逐級擴(kuò)張至28～30 F，再沿?cái)U(kuò)張器置入對應(yīng)的Trocar。退出擴(kuò)張器，沿Trocar進(jìn)入OLYMPUS CV260電子胃鏡，探查胰周膿腔，見到明顯壞死組織或膿液提示已進(jìn)入膿腔。先用生理鹽水沖洗膿腔，充分暴露壞死組織，注意與正常胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)分。經(jīng)胃鏡操作孔進(jìn)入三爪鉗、異物鉗、圈套器，反復(fù)輕柔地鉗除壞死物直到肉芽組織顯露。壞死物清除完畢后退出纖維電子胃鏡，沿竇道置入腹腔雙套管并固定于腹壁(圖1)。術(shù)中注意輕柔操作，避免損傷血管。若未能一次性徹底清除壞死組織，就行多次PEN術(shù)。術(shù)后每天通過雙套管給予0.9%生理鹽水3 000～9 000 ml/d持續(xù)沖洗膿腔。待患者臨床膿毒血癥緩解、炎癥指標(biāo)改善，引流液較干凈、壞死物不多，復(fù)查CT提示胰周膿腔明顯縮小，則可更換為12～16 F普通單腔引流管繼續(xù)引流；待患者病情明顯好轉(zhuǎn)，腹部CT提示膿腔閉合，引流液清，引流量<10 ml/d，則可拔除引流管。

圖1 PEN治療內(nèi)鏡下視圖(1A、1B、1C)及清除的胰腺壞死組織(1D)

三、觀察指標(biāo)

記錄患者基本信息包括性別、年齡、病因、病情嚴(yán)重程度分度、APACHEⅡ和MCTSI評分、器官衰竭數(shù)目；術(shù)前及術(shù)后1周的心率、體溫、血WBC和C反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT；PCD時(shí)間，PEN時(shí)間及次數(shù)，術(shù)后引流液顏色、性質(zhì)、壞死物的量；引流管的數(shù)目、置管引流時(shí)間、住院時(shí)間、引流液培養(yǎng)結(jié)果；發(fā)生的并發(fā)癥及治療情況。

四、隨訪

所有患者出院后每月至門診復(fù)查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部CT掃描等。隨訪時(shí)間至少4個(gè)月。記錄出院后導(dǎo)管繼續(xù)引流時(shí)間、有無病情復(fù)發(fā)、有無新發(fā)并發(fā)癥。

結(jié) 果

一、一般情況

6例IPN患者中男性5例，女性1例，年齡27～63歲，平均年齡48歲。病因：膽源性3例，高脂血癥性2例，ERCP術(shù)后1例。SAP 4例，MSAP 2例。APACHEⅡ評分10～15分，平均12.0分；MCTSI評分8～10分，平均9.3分。2例未發(fā)生器官衰竭，2例發(fā)生單一器官衰竭，2例發(fā)生2個(gè)器官衰竭，平均發(fā)生器官衰竭數(shù)1.5個(gè)。住院時(shí)間48～223 d，平均116 d。

二、PEN相關(guān)情況

發(fā)病至行PCD的時(shí)間為17～65 d，平均39.2 d；PCD至PEN時(shí)間為20～41 d，平均31.7 d。

6例患者共計(jì)進(jìn)行PEN治療13次，其中2例行1次PEN，1例行2次PEN，3例行3次PEN，平均2.2次。術(shù)后每例放置引流管1～4根，平均2.5根；引流時(shí)間106～183 d，平均139 d；引流液培養(yǎng)陽性4例。

行1次PEN治療的患者在術(shù)后1周內(nèi)心率、體溫迅速下降至正常水平，WBC、CRP、PCT較快降至正常范圍，其引流管數(shù)較少、引流時(shí)間及住院時(shí)間較短；行2次和3次PEN的4例患者M(jìn)CTSI評分為10分，胰胰壞死范圍較大，膿腔內(nèi)壞死物多，首次術(shù)后心率、體溫及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均出現(xiàn)波動，通過再次PEN治療及增加引流管數(shù)目后才逐漸下降至正常范圍，引流時(shí)間及住院時(shí)間較長(圖2)。

圖2 PEN治療前后患者心率(2A)、體溫(2B)、WBC(2C)、CRP(2D)、PCT(2E)的變化

三、結(jié)局

經(jīng)PEN治療后6例患者均達(dá)到胰周膿腔閉合。術(shù)后1例發(fā)生胰瘺，出院時(shí)攜帶胰周引流管1根。為解決胰瘺，于PEN術(shù)后5個(gè)月再次入院行胰管支架置入術(shù)治療，術(shù)后胰液引流量明顯減少，但胰瘺至今仍未痊愈。所有患者隨訪期間均無病情復(fù)發(fā)，無出血、腸瘺、新發(fā)器官功能衰竭，無死亡病例。

討 論

開腹清創(chuàng)治療一度作為IPN的經(jīng)典療法，但手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)34%～95%，病死率達(dá)11%～39%[8-11]。隨著IPN治療經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床上漸漸傾向于微創(chuàng)治療。2015年中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識意見也強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，建議采用“升階梯”方法治療IPN[12]。IPN的“升階梯”治療是基于對患者治療反應(yīng)的評估而調(diào)整治療方案，包括了從PCD和ETD到PEN、DEN和VARD，最后到外科開腹手術(shù)的升級治療。荷蘭胰腺炎研究組對88例確診或疑診的IPN患者隨機(jī)分組后采用“升階梯”治療和開腹清創(chuàng)治療，結(jié)果表明“升階梯”治療比開腹手術(shù)更加顯著降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率(40%比69%，P=0.006)[5,13]。各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)治療IPN的效果均有相關(guān)研究報(bào)道。曾彥博等[14]對60例IPN患者的回顧性研究結(jié)果顯示，PCD治療成功率為80%；國外多個(gè)前瞻性研究表明，PCD的成功率為33%～35%[13,15-16]；英國和日本等學(xué)者報(bào)道DEN治療IPN的成功率為63～75%[17-18]；印度一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，PEN治療IPN患者的成功率為87%[19]；多項(xiàng)研究認(rèn)為VARD治療IPN是安全有效的[5,13,20]。但各項(xiàng)技術(shù)具體治療效果孰優(yōu)孰劣，尚無相關(guān)數(shù)據(jù)證明。IPN的治療要求多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化治療，因此仍需要進(jìn)一步行大樣本多中心對照試驗(yàn)以及前瞻性對照研究。

相比其他微創(chuàng)技術(shù)，PEN治療IPN具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作醫(yī)師無需熟練掌握EUS技術(shù)；(2)可以在體外直視內(nèi)鏡下操作；(3)內(nèi)鏡操作空間大；(4)鏡身活動度大，操作靈活，便于探查膿腔；(5)體表竇道閉合比胃壁竇道閉合容易。

PEN的適用人群包括：(1)發(fā)病早期即出現(xiàn)多器官衰竭、對重癥監(jiān)護(hù)治療效果差、確診為IPN的患者；(2)經(jīng)其他微創(chuàng)手段治療效果欠佳的無菌性胰腺壞死患者，伴或不伴有腹腔間隔室綜合征。PEN治療的目的主要是控制膿毒血癥、減少炎癥遞質(zhì)釋放、清除壞死組織和引流毒素，并盡可能保留正常胰腺組織。Castellanos等[21]的一項(xiàng)前瞻性觀察研究報(bào)道，合適的IPN微創(chuàng)治療時(shí)間應(yīng)推遲至發(fā)病3～4周以后。本研究對6例患者首次進(jìn)行微創(chuàng)治療的平均時(shí)間為發(fā)病39.2 d，PCD至PEN平均時(shí)間為31.7 d，為PEN治療創(chuàng)造了較好的清創(chuàng)條件，能清楚地區(qū)分胰腺壞死組織和正常組織，降低出血、內(nèi)分泌及外分泌不足和胰瘺等風(fēng)險(xiǎn)。

MCTSI評分是胰腺形態(tài)、胰腺壞死范圍及胰腺外并發(fā)癥各項(xiàng)評分的總和，是對Balthazar CTSI評分的改良。和Balthazar CTSI評分相比，MCTSI與患者住院時(shí)間、感染、器官衰竭、手術(shù)治療及病死率的關(guān)系更密切[22-23]，意味著隨著MCTSI評分的升高，需要更高級、更復(fù)雜治療手段的可能性越大。本研究中MCTSI評分較高患者對單次PEN治療效果欠佳，需要行多次PEN、增加引流管數(shù)量，因而引流時(shí)間及住院時(shí)間均延長。因此，在治療IPN患者過程中，應(yīng)注意定期復(fù)查腹部CT，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療，包括決定PEN的干預(yù)時(shí)機(jī)、途徑、療效評估、手術(shù)次數(shù)和引流時(shí)間等。

本組6例IPN患者經(jīng)PEN治療后全身炎癥反應(yīng)快速緩解，病情改善，并促進(jìn)了膿腔閉合，避免了外科開腹手術(shù)。但本研究尚有一些不足之處：(1)單中心回顧性分析；(2)樣本量少；(3)缺乏對照組研究；(4)微創(chuàng)治療方案的調(diào)整缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對此，有待進(jìn)一步行多中心、大樣本、前瞻性對照研究以確定PEN治療IPN的效果。

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(本文編輯：屠振興)

A preliminary efficacy evaluation for percutaneous endoscopic necrosectomy in treating infectious pancreatic necrosis

HuangHuabing,WangDong,XieJing,ZengYanbo,DongYuanhang,ChenYan,LiZhaoshen,DuYiqi.

DepartmentofGstroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:DuYiqi,Email:duyiqi@hotmail.com

Objective To evaluate the therapeutic effect of percutaneous endoscopic necrosectomy (PEN) in treating infectious pancreatic necrosis (IPN). Methods A retrospective review of clinical data of 6 patients with IPN who received PEN in Changhai Hospital, Second Military Medical University from Dec 2015 to Sep 2016 was performed. Clinical parameters were recorded, including basic information, severity evaluation and therapeutic methods and times. In addition, vital sign parameters and inflammatory marks before and after PEN treatment were compared. Results There were 4 patients with severe acute pancreatitis (SAP) and 2 patients with moderately severe acute pancreatitis (MSAP) in these 6 patients with IPN. Mean APACHEⅡ score was 12 (10～15), and mean MCTSI scores was 9.3(8～10). All 6 patients received a total of 13 times PEN treatments, with a mean of 2.2(1～3) times. Each patient was treated with a mean of 2.5(1～4) drainage tubes placed in the peripancreatic abscess after PEN treatment, and the mean time for drainage was 139 d(106～183 d). Besides, the mean hospitalization time was 116 d (48～223 d). All the patients′ condition was improved significantly after PEN treatment, including reduced heart rate, body temperature and inflammatory markers, without bleeding or other serious complications. Only 1 patient had pancreatic fistula after treatment, and no patients needed open abdominal drainage surgery. Patients with higher MCTSI scores likely required more times of PEN and more drainage catheters, longer length of drainage and hospital stay. Conclusions PEN was safe and effective for treating patient with IPN, but those with higher MCTSI scores were associated with more PEN treatments, more drainage tubes, and longer time of drainage and hospitalization.

Pancreatitis, acute mecrotizing; Percutaneous endoscopic necrosectomy; Surgical procedures, minimally invasive

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.002

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

杜奕奇，Email: duyiqi@hotmail.com

2017-01-16)