十二指腸鏡對膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室的應(yīng)用體會

李堃　張炳印　任早亮　龐勇　劉丹青　白文濤

摘要：目的 探討十二指腸鏡對膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室患者的的操作技巧及方法。方法 回顧性分析23例膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室患者十二指腸乳頭旁憩室與十二指腸乳頭的關(guān)系及其對ERCP 、EST成功率及并發(fā)癥的影響。結(jié)果 該組23例膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室患者，占所發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室的19.2%（23/120）。ERCP 造影成功率100%，23例患者中22例（95.7%）成功施行EST 取石。1例因結(jié)石過大網(wǎng)籃圈套困難EST后取石失敗。該組EST術(shù)中切緣出血者2例均經(jīng)局部內(nèi)鏡止血成功，術(shù)中及術(shù)后無十二指腸穿孔、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。結(jié)論 膽道結(jié)石發(fā)生率與十二指腸乳頭旁憩室有關(guān)。十二指腸乳頭旁憩室對十二指腸鏡治療膽管結(jié)石的影響是有限的，需要采用不同方法。對膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室時十二指腸鏡仍是一種安全、有效的診斷和治療方法。

關(guān)鍵詞：十二指腸鏡；十二指腸乳頭旁憩室；膽總管結(jié)石

十二指腸乳頭旁憩室是指位于十二指腸乳頭周圍2 cm內(nèi)的憩室[1]，可單發(fā)或多發(fā)，不同的檢查手段，發(fā)現(xiàn)率各異，一般在受檢患者中占2%～22%且常見于老年人，發(fā)生部位大多數(shù)在十二指腸降部內(nèi)側(cè)的十二指腸乳頭旁。憩室可引起反復(fù)發(fā)作的乳頭炎因而影響到膽汁的排瀉[2]，與膽管結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切，并內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholan-giopancreatography，ERCP）產(chǎn)生一定影響?，F(xiàn)就十二指腸鏡對膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室患者診療體會報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室患者，占同期所發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室的19.2%（23/120），男9例，女14例；年齡31～80歲，平均55.5歲。23例患者均有不同程度的間斷性或持續(xù)性上腹部脹痛，伴發(fā)熱者10例，伴黃疸者14例。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石4 例，合并急性膽源性胰腺炎3例，有膽囊切除史者9例，膽總管單發(fā)結(jié)石8 例，多發(fā)性結(jié)石12例。十二指腸憩室與乳頭及膽總管開口的解剖關(guān)系：本組23例膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室中，單腔憩室21 例，雙腔憩室2 例。憩室最大直徑為3.0 cm，多數(shù)在0.4～2.0 cm。乳頭位于憩室腔內(nèi)7 例（30.4%），乳頭位于憩室邊緣16 例（69.6%）。

1.2方法

1.2.1器材 電子十二指腸鏡（日本PENTAX ED-3440T及ED-3630T 型），高頻電凝電切發(fā)生器（德國愛爾博ERBOTOM ICC 200 型），波科公司（Boston Scientific）的一體式碎石網(wǎng)籃（Trapezoid Rx）1089型、三腔乳頭括約肌切開刀（Ultratome XL）3590型、三腔取石球囊（Extrator）5047型、鼻膽引流管（Flexima）4013型及Φ0.35 黃斑馬導(dǎo)絲，Olympus 的KD-10Q-1（B）乳頭切開刀及取石網(wǎng)籃（FG-22Q-1）。

1.2.2方法 所有患者均按逆行胰膽管造影常規(guī)操作方法，進(jìn)十二指腸鏡找到乳頭后注意觀察乳頭位置、形態(tài)、開口及憩室情況，由十二指腸乳頭與憩室的解剖關(guān)系及膽總管末端的開口與憩室的解剖關(guān)系確定膽總管的軸向，用標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管或弓狀切開刀內(nèi)加斑馬導(dǎo)絲沿此軸線進(jìn)行乳頭選擇性膽管插管。選擇插管困難者可采用針狀刀行膽管“開窗”后進(jìn)入膽總管。尋找膽管成功后注入造影劑，明確肝內(nèi)外膽管走向、形態(tài)，抓住“早期影像”看清膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小。根據(jù)乳頭開口情況及結(jié)石大小決定是否行EST，需要切開乳頭括約肌則可采用弓狀刀緩慢切開乳頭括約肌或?qū)Ыz引導(dǎo)下用針狀刀切開括約肌。切開方位在11～12 點(diǎn)，并根據(jù)憩室位置及結(jié)石大小進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整切開方向。后用取石網(wǎng)籃伸入到膽總管內(nèi)將結(jié)石套取出，結(jié)石過大取出困難時采用碎石器將結(jié)石夾碎后套取，并用取石球囊分別插入左右肝管內(nèi)，根據(jù)膽管的擴(kuò)張程度充氣氣囊并緩慢拖出清掃較小的或泥沙樣結(jié)石。最后再次注入造影劑證實(shí)無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1取石效果 本組23例十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石患者，ERCP造影成功率100%（23/23），21 例患者行EST后經(jīng)網(wǎng)籃或取石球囊取石，或機(jī)械碎石后取石；2例患者乳頭開口較通暢且結(jié)石較小，直接用取石球囊或取石網(wǎng)籃取石。23例中22 例結(jié)石1 次取凈，取凈率為95.7%。1 例因結(jié)石直徑>3.5 cm 網(wǎng)籃圈套困難，置鼻膽管引流后行開腹手術(shù)。結(jié)石取凈后均行鼻膽管引流術(shù)。

2.2并發(fā)癥 本組EST術(shù)中切緣出血者2 例，1例經(jīng)電刀高頻電凝、局部噴灑1∶10000 去甲腎上腺素鹽水后出血停止。另1例使用止血夾夾閉出血點(diǎn)后出血停止。本組術(shù)中及術(shù)后無十二指腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 討論

3.1膽管結(jié)石與十二指腸乳頭旁憩室的關(guān)系 十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病關(guān)系密切，是誘發(fā)膽道結(jié)石形成的原因之一。其發(fā)生機(jī)制多為憩室內(nèi)因食物滯留機(jī)械性壓迫膽管及淤積之食物易繼發(fā)細(xì)菌感染，引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，致膽液排流不暢；同時會增加膽管內(nèi)逆行感染，誘發(fā)膽管炎而促進(jìn)膽色素結(jié)石形成。Shinagaw a[3]報告432例膽囊結(jié)石患者有乳頭旁憩室者的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為77.80%，若同時伴有膽紅素結(jié)石者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)94.6%。說明憩室排空不良，壓力升高或因憩室腔較大，食物殘渣滯留，機(jī)械性壓迫膽胰管造成排泄不暢，導(dǎo)致膽道細(xì)菌感染和結(jié)石形成。陳爾東等[4]在651例行ERCP治療的患者中發(fā)現(xiàn)憩室104例，檢出率18.1%，得出十二指腸乳頭旁憩室影響膽總管直徑，是膽總管結(jié)石形成的重要危險因素。

3.2十二指腸乳頭旁憩室對ERCP的影響 乳頭周圍憩室進(jìn)行膽管插管可能會有一定的困難，關(guān)鍵是要找到插管的適合軸線，可采用“兩點(diǎn)一線”法插管。但一些病例乳頭部分或全部位于憩室腔內(nèi)，乳頭的形態(tài)大多發(fā)生變異，甚至乳頭的結(jié)構(gòu)完全消失，由此導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變形使解剖標(biāo)記不清，很難以乳頭口側(cè)隆起來判斷膽總管末端的走向和確定ERCP插管方向[5]。如果乳頭位于憩室腔內(nèi)并朝向其他方向，采用導(dǎo)管順乳頭縱行皺襞將其挑起，一般均能顯露乳頭的開口。位于乳頭下方及乳頭右側(cè)的憩室對ERCP 插管并無大礙。對于憩室內(nèi)乳頭，由于較易顯示乳頭開口及膽管走向，插管也不存在困難。乳頭上方及乳頭左側(cè)的憩室，由于憩室的存在往往使膽管的走行發(fā)生變異，特別是當(dāng)憩室較大時對ERCP 插管會產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)根據(jù)膽管走行反復(fù)調(diào)整插管方向，暴露出乳頭開口方向，必要時用導(dǎo)絲超選或針狀刀開窗及預(yù)切開等方法。

3.3十二指腸乳頭旁憩室對EST 的影響 乳頭旁憩室被認(rèn)為是EST 的危險因素[6]，尤其是乳頭位于憩室邊緣或位于較大的憩室腔內(nèi)。因?yàn)轫冶谝话銉H有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部分組織結(jié)構(gòu)薄弱，憩室壓迫使膽總管走向發(fā)生改變，行EST 容易發(fā)生穿孔。因此行EST 時，切開方向應(yīng)隨著膽總管十二指腸壁方向改變而不斷調(diào)整，使其在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下始終沿著膽總管壁段的方向，乳頭旁憩室插入弓狀切開刀有一定的困難，在回拉刀絲呈弓形時，要切開的部位往往與憩室壁緊貼或被憩室粘膜掩蓋，視野不清，盲目切割易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。針狀刀可根據(jù)乳頭的形態(tài)，與憩室腔的關(guān)系，調(diào)整伸出刀絲的長度，緩慢切割，順利切開乳頭[7]，可用導(dǎo)絲將乳頭下壓顯露乳頭壺腹部再用針狀刀直視下切開。

隨著內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用和內(nèi)鏡操作技術(shù)的日臻完善，十二指腸鏡已成為治療膽總管結(jié)石病的一種普遍方法。在操作過程中，只要熟悉膽總管末端與乳頭旁憩室的解剖關(guān)系，明確適當(dāng)?shù)那虚_指征并根據(jù)憩室位置和結(jié)石大小選擇合適的切開長度，必要時可聯(lián)合其他輔助手段（如導(dǎo)絲引導(dǎo)下針狀刀切開，機(jī)械碎石或激光碎石等），也能避免出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室的患者，十二指腸鏡仍是一種簡捷、微創(chuàng)、安全、高效的方法。

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