膀胱鏡在泌尿外科尿道會(huì)師術(shù)中的應(yīng)用

佟琦弘　孫立征　薛志剛　畢金文　王保平

摘要：目的 探討膀胱鏡在泌尿外科尿道會(huì)師術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)21例骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者行膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)。結(jié)果 20例手術(shù)獲成功，1例因直腸損傷中轉(zhuǎn)開放輔助膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)。結(jié)論 應(yīng)用膀胱鏡行尿道會(huì)師術(shù)具有良好的微創(chuàng)手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：膀胱鏡；后尿道斷裂；尿道會(huì)師術(shù)

Application of Cystoscope in Urethral Realignment in Department of Urology

TONG Qi-hong，SUN Li-zheng，XUE Zhi-gang，BI Jin-wen，WANG Bao-ping

（Department of Urology，Beijing Huairou Hospital，Beijing 101400，China）

Abstract：Objective To investigate the application effect of intraoperative cystoscopy realignment in the department of Urology of the urethra. Methods Patients with bladder of 21 cases of pelvic fracture with posterior urethral rupture under urethral realignment.Results 20 cases were successful，1 cases with rectal injury open auxiliary by urethroscopy.Conclusion Transurethral resection of the urethra with cystoscope has a good effect of minimally invasive surgery.

Key words：Cystoscope；Posterior urethral disruption；Urethral realignment

近年來泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已取代大多數(shù)開放手術(shù)，取得了良好的效果。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放手術(shù)，恥骨后經(jīng)膀胱尿道會(huì)師術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后較痛苦，恢復(fù)慢。我院位于北京市郊區(qū)，其車禍傷發(fā)生率較高，患者出現(xiàn)骨盆骨折常合并有尿道損傷，我科自2007年3月～2015年10月膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂21例取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例患者均為男性，年齡19～57歲，平均年齡43.2歲。致傷原因有以下：其中車禍致傷13例，塌方致傷8例，均合并骨盆骨折。臨床表現(xiàn)：尿道外口出血、伴有不能排尿、陰囊及會(huì)陰部局部腫脹，留置導(dǎo)尿均失敗，患者早期均有不同程度的休克癥狀，予以輸血、輸液糾正休克。

1.2手術(shù)方法 21例患者均急診就診，我科室會(huì)同骨科糾正失血性休克，有尿潴留者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，引流尿液。經(jīng)過輸血，補(bǔ)液等治療休克癥狀控制后，于傷后72 h內(nèi)行膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)。膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)具體方法：患者給予全麻或硬腰聯(lián)合麻醉下，膀胱鏡選取為OLYMPUS硬膀胱鏡，患者取膀胱截石位或平臥位（雙下肢略分開以便進(jìn)入膀胱鏡），沿膀胱造瘺口置入膀胱鏡（稱之為膀胱鏡1），找到尿道內(nèi)口，向尿道內(nèi)插入導(dǎo)絲，然后經(jīng)尿道外口進(jìn)入另一套膀胱鏡（稱之為膀胱鏡2）到達(dá)損傷部位尿道，尋找導(dǎo)絲，找到后將導(dǎo)絲牽出。將FOLEY導(dǎo)尿管頭部開窗，置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)尿管充分潤滑后沿導(dǎo)絲置入膀胱，在膀胱鏡1觀察下證實(shí)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)后，導(dǎo)尿管水囊注水20 ml，拔除導(dǎo)絲，撤出膀胱鏡，沿造瘺口放置FOLEY導(dǎo)尿管充當(dāng)膀胱造瘺管，手術(shù)結(jié)束。若以上方法均未成功，則選擇開放手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組20例患者成功實(shí)施膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)，1例患者因膀胱鏡1進(jìn)入尿道內(nèi)口過多擬觀察尿道損傷部位，導(dǎo)致直腸損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，改為開放尿道會(huì)師術(shù)，直腸損傷在三葉肛門鏡下行直腸修補(bǔ)，術(shù)后擴(kuò)肛，未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間20～90 min，未發(fā)現(xiàn)尿外滲等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后6 w拔除導(dǎo)尿管，如排尿通暢則拔除膀胱造瘺管，定期尿道擴(kuò)張。本組12例患者經(jīng)6個(gè)月定期尿道擴(kuò)張后排尿通常，無尿道狹窄發(fā)生，8例定期尿道擴(kuò)張至12個(gè)月，1例患者有瘢痕體質(zhì)，出現(xiàn)頑固性尿道狹窄，因其拒絕再次手術(shù)而長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管。本組患者未發(fā)現(xiàn)尿瘺、尿失禁或嚴(yán)重尿道感染者，未有二次手術(shù)者。

3 討論

尿道外傷是泌尿外科的常見急癥，依據(jù)損傷部位不同分為前尿道損傷及后尿道損傷，前尿道損傷多見于騎跨傷，以尿道球部為主，后尿道損傷多見于骨盆骨折，以尿道膜部損傷為主[1]。尿道損傷多為球部尿道損傷，此部位損傷引起全身癥狀少，不會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，此類患者不能導(dǎo)入尿管的情況下本中心多采取急診手術(shù)局部尿道修補(bǔ)吻合，國內(nèi)也有不少報(bào)道球部尿道損傷也采取尿道會(huì)師術(shù)[2]。國外有些研究報(bào)道傾向于早期行尿道會(huì)師術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)正常排尿機(jī)制[3-4]。

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的全面發(fā)展，有些泌尿外科學(xué)者認(rèn)為膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療尿道損傷可以取得滿意的療效[5]。與傳統(tǒng)的尿道損傷開放手術(shù)相比，膀胱鏡下行尿道會(huì)師術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①該術(shù)式屬于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、主治醫(yī)師即可操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短、縮短平均住院日等優(yōu)點(diǎn)；②所有操作均在膀胱鏡或輸尿管鏡下進(jìn)行，術(shù)中解剖位置清晰，避免二次損傷，可以防止術(shù)中假道形成，有利于術(shù)后恢復(fù)[6-7]。

對(duì)于球部尿道損傷行急診手術(shù)清除局部血腫清除壞死挫滅組織后行尿道吻合術(shù)，并充分引流尿外滲后術(shù)后局部感染，尿道狹窄等并發(fā)癥更少。對(duì)于骨盆骨折合并后尿道斷裂患者采取膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)。骨盆骨折合并后尿道斷裂創(chuàng)傷大，骨盆骨折部位出血多，常有失血性休克出現(xiàn)，行尿道會(huì)師術(shù)簡(jiǎn)便易行，并早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性。但是行傳統(tǒng)的切開膀胱尿道會(huì)師術(shù)則加重創(chuàng)傷，切開膀胱時(shí)可能引起骨盆骨折所致的恥骨后間隙血腫出血并難以控制，同時(shí)傳統(tǒng)尿道會(huì)師術(shù)憑術(shù)者手感將兩個(gè)尿道探子對(duì)合，因損傷部尿道失去正常解剖關(guān)系，尿道探子需反復(fù)對(duì)位，有進(jìn)一步加重?fù)p傷的可能，嚴(yán)重者形成假道。采用膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)僅行恥骨上膀胱穿刺造瘺，切口小，對(duì)患者手術(shù)打擊小，出血少，會(huì)師術(shù)在膀胱鏡觀察下完成，不會(huì)進(jìn)一步加重尿道損傷，減少術(shù)后損傷部位瘢痕的形成，降低尿道狹窄發(fā)生機(jī)率，因?yàn)闆]有下腹部經(jīng)膀胱手術(shù)切口，為骨科行骨盆骨折手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的條件，降低骨科手術(shù)感染發(fā)生率。手術(shù)應(yīng)在傷后72 h內(nèi)進(jìn)行，如超過72 h損傷進(jìn)入炎癥期，手術(shù)后感染發(fā)生率明顯增加。

目前，膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)已經(jīng)在眾多醫(yī)院開展，一些三級(jí)醫(yī)院應(yīng)用膀胱軟鏡行尿道會(huì)師術(shù)，但是基層醫(yī)院配備膀胱軟鏡的極少，應(yīng)用膀胱硬鏡如果操作不當(dāng)可以發(fā)生相應(yīng)的醫(yī)源性損傷，本中心實(shí)際操作中出現(xiàn)1例患者直腸損傷。我們的教訓(xùn)是應(yīng)用硬質(zhì)膀胱鏡向尿道內(nèi)口插入導(dǎo)絲即可，不可將膀胱鏡通過尿道內(nèi)口進(jìn)入后尿道觀察損傷部位。有關(guān)研究報(bào)道進(jìn)行該手術(shù)操作需要注意，膀胱鏡進(jìn)境到尿道損傷部位時(shí)視野被血塊阻擋時(shí)，可緩慢進(jìn)境，不可盲目進(jìn)境，以免造成尿道假道形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重的后尿道損傷，出現(xiàn)尿道完全斷裂，鏡下無法找到尿道斷端，及早改行開放手術(shù)輔助，避免長(zhǎng)期盲目操作加重局部損傷甚至出現(xiàn)直腸損傷等并發(fā)癥[8-9]。

膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，在膀胱鏡觀察下完成手術(shù)，避免假道形成，早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，且手術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué)，易于基層醫(yī)生熟練掌握并可以迅速得到推廣，取得滿意的臨床療效，而且能夠顯著降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上可以取代傳統(tǒng)開放的尿道會(huì)師術(shù)。

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