曾方秀
摘要:總結(jié)和探討15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成,行翻修手術(shù)的臨床護理經(jīng)驗,以減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前耐心地對患者進行心理護理及術(shù)前訓(xùn)練,術(shù)后密切觀察患者病情變化,傷口保持清潔,科學(xué)的開展康復(fù)功能鍛煉及健康指導(dǎo)。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn),優(yōu)質(zhì)細致的護理能提高翻修手術(shù)患者再植骨的愈合率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早日康復(fù)。
關(guān)鍵詞:假關(guān)節(jié);翻修手術(shù);護理
假關(guān)節(jié)形成是脊柱融合術(shù)后常見的并發(fā)癥,植骨融合不良是假關(guān)節(jié)形成的根本原因。雖然脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)和手術(shù)技術(shù)在過去十年間得到飛速的發(fā)展,但是脊柱融合術(shù)后植骨融合不良的發(fā)生率仍高達50%[1]。假關(guān)節(jié)形成是患者術(shù)后疼痛的主要原因,嚴重者可導(dǎo)致脊髓,神經(jīng)根受損。后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)的有效方法。但翻修手術(shù)患者往往要承受更大的心理壓力,術(shù)后植骨不易融合,術(shù)后制動時間更長,對護理工作的要求更高。我科于2010年1月~2015年1月對15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)行返修手術(shù)的患者行圍手術(shù)期護理并隨訪,護理效果良好,現(xiàn)將報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 自2010年1月~2015年1月我科收治的脊柱融合術(shù)后并發(fā)假關(guān)節(jié)行翻修手術(shù)患者15例,男5例,女10例,年齡28~63歲,平均年齡46歲。頸段假關(guān)節(jié)3例,胸腰段假關(guān)節(jié)5例,腰段假關(guān)節(jié)7例。其中行單節(jié)段植骨融合5例,雙節(jié)段植骨融合4例,三節(jié)段及超過三節(jié)段植骨融合6例。假關(guān)節(jié)形成的時間為術(shù)后6個月~4年,平均時間為10個月。所有患者均出現(xiàn)脊柱生理曲度的消失及脊髓和神經(jīng)根不同程度的受壓,需行翻修手術(shù)。
1.2方法 在硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉下,患者采取俯臥位。采用原手術(shù)切口,暴露原植骨區(qū)域,將假關(guān)節(jié)周圍的纖維組織及殘留的關(guān)節(jié)軟骨徹底清除,去除周圍皮質(zhì)骨,露出松質(zhì)骨,使其稍出血。將取下的髂骨或同種異體骨片剪成小骨塊或顆粒骨,將其植入椎間假關(guān)節(jié)骨缺損區(qū),打壓夯實植骨[2]。椎弓根螺釘位置不佳者,重新置釘,連接棒重新連接固定。通常認為自體髂骨植骨生物相容性好,支撐力強,融合率高,尤其對脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)行翻修手術(shù)的患者更為合適。
2 結(jié)果
經(jīng)回訪觀察,15例脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成,行翻修手術(shù)的患者經(jīng)脊柱平片及脊柱CT復(fù)查顯示均得到了良好的骨性愈合,未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。個別患者出現(xiàn)疼痛,下肢感覺減退等神經(jīng)癥狀在術(shù)后半年基本消失。除了1例患者需要根據(jù)脊柱檢查結(jié)果額外的延長臥床時間外,其余患者在術(shù)后3個月內(nèi)都能佩帶支具下床活動,早期行康復(fù)鍛煉,所有患者均未出現(xiàn)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成、脊髓、神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥,術(shù)后脊柱生理曲度恢復(fù)正常。
3 護理
脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)返修手術(shù)難度大,危險性高,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,可能發(fā)生脊髓壓迫甚至威脅生命。除了成功的手術(shù)外,再植骨的骨性愈合與優(yōu)質(zhì)的護理工作及患者良好的依從性是分不開的。應(yīng)重視手術(shù)前后的護理。
3.1術(shù)前護理
3.1.1心理護理 由于是二次手術(shù),患者往往會產(chǎn)生消極,悲觀,沮喪的心理,他們害怕疼痛,植骨不融合,甚至死亡,部分患者還擔(dān)心會給家庭帶來過重的經(jīng)濟負擔(dān)。越是臨近手術(shù),這些負面情緒對患者的影響越大?;颊咭壮霈F(xiàn)失眠,食欲下降甚至抑郁,患者機體免疫力下降,對手術(shù)的耐受性降低,對細菌,病毒抵抗力下降出現(xiàn)感染,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此,護理人員要有針對性的做好健康宣教和術(shù)前評估。護理人員要以熱情和藹的態(tài)度與患者交流,耐心傾聽患者的訴說,對患者多關(guān)懷理解,注意避免使用增加患者精神負擔(dān)的刺激性言語,讓患者減輕憂慮及不安的情緒。在護理工作中要以認真負責(zé),細致熟練的技術(shù)獲得患者信賴。認真學(xué)習(xí)并熟悉患者的病情,耐心而準確的向患者講解其病情,治療方案,術(shù)前準備和簡單介紹手術(shù)過程及術(shù)后注意事項。對于心理負擔(dān)特別重的患者,可以在交流中有意識的介紹術(shù)后成功獲得骨性愈合的例子,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,消除憂慮及消極情緒,使患者主動地配合手術(shù)及護理工作的開展。
3.1.2術(shù)前訓(xùn)練 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者術(shù)后臥床時間長,有效的術(shù)前訓(xùn)練能使患者更好的適應(yīng)術(shù)后制動和減少術(shù)后并發(fā)癥,有利于在植骨的愈合。術(shù)前訓(xùn)練包括排便訓(xùn)練,呼吸功能鍛煉及體位訓(xùn)練。由于術(shù)后要求嚴格制動時間,為避免抬臀使用便盆引起的植骨塊移位,患者需要采取平臥位進行排便。使用便盆時注意安全,防止皮膚被刮傷。一般術(shù)前3d起指導(dǎo)患者進行床上排便訓(xùn)練,讓患者逐漸接受并養(yǎng)成床上大小便的習(xí)慣。吸煙是影響術(shù)后植骨愈合的主要因素之一。對吸煙患者在術(shù)前2 w應(yīng)勸導(dǎo)其戒煙;對存在呼吸道炎癥患者先行止咳、祛痰、消炎等治療,避免發(fā)生上呼吸道阻塞。術(shù)前應(yīng)重視深呼吸運動和咳嗽運動的訓(xùn)練,尤其是行頸椎手術(shù)的患者。呼吸功能鍛煉能增加肺活量,促進痰液徘排出,減少術(shù)后并發(fā)癥,降低死亡率。脊柱后路手術(shù)要求患者術(shù)中長時間保持俯臥位,易引起呼吸道埂阻,尤其是肥胖患者。術(shù)前要對患者進行俯臥位訓(xùn)練,讓患者在床上保持俯臥位,時間從20~30 min逐漸延長至2~3 h。
3.2術(shù)后護理
3.2.1病情觀察 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)返修手術(shù)時間長,術(shù)中出血量多,術(shù)后需密切關(guān)注患者意識、皮膚、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及切口局部引流等情況。對于術(shù)后全麻未清醒患者需每隔15~30 min巡視一次,病情穩(wěn)定后,每2~4 h巡視一次。術(shù)后患者的呼吸功能可因局部的血腫、肺部感染、咽喉水腫或植骨塊的移動而受損,危害患者生命,因此需密切的監(jiān)測患者呼吸功能,鼓勵患者咳嗽和深呼吸,及時吸出氣道分泌物。如患者出現(xiàn)發(fā)紺、躁動、鼻翼煽動應(yīng)及時查明原因并處理。術(shù)后患者還可能因神經(jīng)根受牽拉,脊髓膨脹性水腫或硬膜外水腫而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。由于頸髓活動范圍小,頸部肌肉等軟組織的腫脹又會進一步加重血腫的壓迫,少量的血腫就可能導(dǎo)致四肢的癱瘓。因此,對于翻修手術(shù)后的患者,尤其是頸段手術(shù)后患者,術(shù)后護理要提高警惕,應(yīng)密切觀察患者瞳孔反射、肢體的感覺及運動情況、神經(jīng)反射等,一旦出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙,應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施。
3.2.2局部制動 脊柱術(shù)后良好的骨性愈合有賴于術(shù)后術(shù)區(qū)嚴格的制動。由于存在植骨不融合的因素,行返修手術(shù)的患者制動時間往往較長,在植骨塊形成穩(wěn)定的骨性愈合之前,應(yīng)盡可能減少局部的活動,特別是頸椎手術(shù)后。在搬運患者時必須保持脊柱的水平位,局部無扭轉(zhuǎn)或彎曲,注意不要壓迫手術(shù)部位。給患者翻身時需要保持脊柱平直,站立于患者兩側(cè)同時用力,使得患者肩部及骨盆同時轉(zhuǎn)動。由于長期臥床,患者枕骨、肘部、肩胛骨、骶骨、股骨粗隆、足跟、足踝等骨性突出部位的皮膚下需放置軟枕,平日要注意觀察皮膚血供情況,避免褥瘡的發(fā)生。隨著術(shù)后患者病情的穩(wěn)定,疼痛的減輕,這時患者往往容易出現(xiàn)麻痹情緒,對局部的制動放松警惕,甚至自行下床,這可能出現(xiàn)直立性低血壓而跌倒,傷口出血,植骨塊滑出甚至危及生命。因此,護理工作中要耐心地與患者反復(fù)強調(diào)嚴格制動的重要性。雖然脊柱內(nèi)固定增加了植骨的穩(wěn)定性,但術(shù)后患者仍需佩戴脊柱支具,固定損傷部位,限制異?;顒?,促進植骨融合。術(shù)區(qū)的良好制動不僅可以防止植骨塊的滑出,還可減少出血,減少手術(shù)并發(fā)癥增加手術(shù)成功率。
3.2.3傷口的護理 脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)翻修手術(shù)后要密切注意觀察傷口局部的情況,引流物的量、顏色、性質(zhì)及血壓等情況。術(shù)后12 h內(nèi)容易因止血不徹底,引流不暢或引流條扭曲而出現(xiàn)局部血腫,如果發(fā)現(xiàn)局部腫脹,引流血性液體量大應(yīng)及時查找原因,作出相應(yīng)處理,如果患者頸部傷口腫脹伴呼吸困難,應(yīng)及時剪開縫線,去除血腫。由于是二次手術(shù),硬脊膜外纖維粘連形成,患者硬脊膜變薄容易撕裂,術(shù)后48 h內(nèi)多出現(xiàn)腦脊液漏[3]。如發(fā)現(xiàn)引流出大量淡紅色稀薄液體應(yīng)讓患者靜臥并加壓包扎傷口,延長置管引流時間,勤換敷料,預(yù)防感染。術(shù)后4 d以后容易發(fā)生切口的感染,如發(fā)現(xiàn)傷口處皮膚紅、腫、熱、痛或皮下有波動感應(yīng)及時通知醫(yī)生,拆線引流,清除病灶。切口換藥過程中要嚴格遵守?zé)o菌原則,根據(jù)傷口滲漏的具體情況勤換敷料,保持傷口清潔。本組患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)硬脊膜漏,經(jīng)護理后均在1 w內(nèi)停止。
3.2.4術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后長期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能顯著的改善患者的機體功能,促進頸腰背肌功能的恢復(fù),提高手術(shù)植骨融合率,減少術(shù)后并發(fā)癥進而提高患者生存質(zhì)量。術(shù)后指導(dǎo)患者正確的進行康復(fù)功能鍛煉對患者的預(yù)后十分重要,過早或錯誤的鍛煉方法會導(dǎo)致植骨的移位甚至脫出。術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉主要包括肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練。功能訓(xùn)練要根據(jù)患者植骨愈合的情況循序漸進的進行。翻修手術(shù)后患者需絕對臥床2~3個月,在此期間患者需在床上行呼吸訓(xùn)練,上肢肌力及關(guān)節(jié)訓(xùn)練,下肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練及被動抬高訓(xùn)練。3個月后經(jīng)脊柱平片及CT檢查顯示植骨已獲得滿意的骨性愈合后[4],可佩戴支具起床循序漸進的行坐位訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練。訓(xùn)練時注意患者保持脊柱的平直,動作要緩,時間要在患者承受范圍內(nèi)逐漸延長,同時要在患者旁做好保護工作。本組患者中有1型患者需要根據(jù)脊柱檢查結(jié)果需額外的延長臥床時間4 w后獲得骨性愈合。
3.2.5出院指導(dǎo) ①告知患者出院后需佩戴支具2~4個月,直至脊柱平片顯示植骨塊已完全融合,脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性?;颊呷粘;顒又幸⒁獗3旨怪街?,避免劇烈運動,提重物,再植骨塊牢固愈合前嚴禁脊柱前屈及脊柱扭轉(zhuǎn)動作。②指導(dǎo)患者加強營養(yǎng),高蛋白高鈣飲食,增加水果及蔬菜攝入,增強體質(zhì)。③出院后繼續(xù)需在醫(yī)生的指導(dǎo)下行進一步的康復(fù)功能鍛煉。④術(shù)后3個月回醫(yī)院復(fù)查,以后每6個月隨訪拍片,如出現(xiàn)脊柱異?;顒樱g(shù)區(qū)或肢體疼痛,麻木等情況隨診。
參考文獻:
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