地佐辛聯(lián)合丙泊酚在ESD術(shù)中的效果觀察

許家春

摘要：目的 觀察地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 擇期行ESD患者44例，隨機分成兩組，每組22例。觀察組為地佐辛聯(lián)合丙泊酚組，對比組為芬太尼聯(lián)合丙泊酚組。觀察兩組患者術(shù)中丙泊酚總用量、手術(shù)時間、術(shù)畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）、清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）、記錄患者術(shù)后麻醉蘇醒后30 min、1 h、2 h、3 h時腹痛程度視覺模擬評分以及不良反應(yīng)（術(shù)中呼吸抑制、嗆咳、體動和術(shù)后躁動）的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于對照組，且前者術(shù)中體動、呼吸抑制情況較后者明顯減少，均P<0.05；兩組手術(shù)時間無明顯差異性，但術(shù)后蘇醒時間及清醒時間對比中可見觀察組明顯短于對照組（P<0.05）；術(shù)后不同時段患者腹疼VAS評分顯示，觀察組明顯在術(shù)后各時間點的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果較佳，且可以降低術(shù)中丙泊酚用量，同時具有減輕術(shù)中躁動及術(shù)后不良反應(yīng)，降低患者術(shù)后痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：地佐辛；丙泊酚；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；無痛

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是近年來發(fā)展起來的治療胃腸早期癌或癌前病變的一種微創(chuàng)方法，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果與外科手術(shù)相當(dāng)而廣泛應(yīng)用于臨床。為提高患者對ESD的耐受性，確保其成功率及患者術(shù)中的安全，則要采取安全有效的靜脈麻醉方式。目前國內(nèi)ESD最常見的麻醉方法是丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉下完成。雖然術(shù)中鎮(zhèn)靜效果尚可，但是術(shù)中疼痛、呼吸抑制風(fēng)險大，且不能有效緩解患者蘇醒后的腹痛。而地佐辛作為一種新型人工合成的阿片受體激動-拮抗藥，它的鎮(zhèn)痛等效劑量與嗎啡相當(dāng)[1]。在國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持、區(qū)域麻醉輔助、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛，甚至應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛[2-4]。為了保證患者ESD術(shù)中安全性及降低其術(shù)后不適反應(yīng)，筆者將地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于ESD，探討其對ESD術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及腹疼變化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在本院于2013年3月～2015年10月擬行ESD術(shù)患者44例，男28例，女16例，年齡28～78歲，體重波動范圍在39～90 kg。ASA（美國麻醉師協(xié)會分級）等級Ⅰ～Ⅱ之間。胃間質(zhì)瘤18例，胃平滑肌瘤9例，胃腺瘤2例，胃類癌2例，胃脂肪瘤1例，結(jié)腸腺瘤8例，結(jié)腸側(cè)生息肉2例，結(jié)腸類癌2例。所有患者術(shù)前檢查均未提示嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全。排除心動過緩、凝血功能障礙、肝腎功能異常、嚴重肥胖以及長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者。無阿片類藥物過敏及濫用史。所有患者術(shù)前均行胃腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查確診為消化道隆起病變，需行內(nèi)鏡下治療。采用隨機數(shù)字表法均分為年齡、性別構(gòu)成比和病情等基本資料相仿的兩組，觀察組（地佐辛-丙泊酚麻醉）和對照組（芬太尼-丙泊酚麻醉），每組22例（P>0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署ESD知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者在檢查前8 h禁飲、禁食，進行術(shù)前準備。術(shù)前常規(guī)開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧，氧流量為3 L/min。地佐辛-丙泊酚組患者隨即給予地佐辛5 mg靜脈注射，10 min后再靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)；芬太尼-丙泊酚組患者隨即給予芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射，10 min后再靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識消失、睫毛反射消失后兩組患者均開始進行內(nèi)鏡檢查及手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)體動或痛苦表情者可適當(dāng)追加丙泊酚1 mg/kg。

1.3 ESD方法 ①標記：應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)于病變邊緣0.5～1.0 cm進行電凝標記；②抬起病灶：標記病變點內(nèi)外進行多點粘膜下注射100 ml生理鹽水、1 ml腎上腺素及靛胭脂混合液，每點約2～3 ml，重復(fù)注射直至病灶明顯抬起；③將病變外側(cè)緣的黏膜切開：選用鉤形電切刀，從患者病灶邊緣標記的地方將粘膜下層以及黏膜切開；④創(chuàng)面處理：切除過程中及切除結(jié)束后，對創(chuàng)面顯露及出血的小血管，及時應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)進行預(yù)防性止血。對術(shù)中發(fā)生的穿孔或切除后病變薄弱處給予鈦夾封閉。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成。術(shù)后按照ESD術(shù)后常規(guī)治療。

1.4觀察指標 記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚總用量、手術(shù)時間、術(shù)畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）、清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）、記錄患者術(shù)后麻醉蘇醒后30 min、1 h、2 h、3 h時腹痛程度視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）以及不良反應(yīng)（術(shù)中呼吸抑制、嗆咳、體動和術(shù)后躁動）的發(fā)生情況。VAS評分標準：無痛：0分；輕微疼痛但可忍受：1～3分；疼痛影響睡眠但可忍受：4～6分；疼痛劇烈，難以忍受，影響睡眠和食欲：7～10分[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組丙泊酚用量具有顯著差異性，觀察組丙泊酚使用量較對照組明顯減少（P<0.05）。在術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)上，觀察組患者術(shù)中體動及呼吸抑制例數(shù)明顯較對照組減少，兩組比較具有差異性（P<0.05）；而兩組患者惡心嘔吐表現(xiàn)情況無差異性（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)時間分別為（42.1±8.2）min、（45.2±5.9）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但術(shù)畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）和清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）的比較中，可見觀察組與對照組間存在顯著差異性（P<0.05），見表2。

2.3兩組在ESD術(shù)后不同時段腹疼癥狀VAS評分比較，提示觀察組術(shù)后各時段腹疼VAS評分均低于對照組患者，兩組間在術(shù)后監(jiān)測的4個時段存在顯著差異性（P<0.05），見表3。

3 討論

由于ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前在日本、韓國已成為治療早期消化道腫瘤和癌前病變的首選方案[6]。但該項技術(shù)是一種侵入性治療，經(jīng)口或肛門入鏡操作，對患者通氣的影響較大，且與普通胃腸鏡檢查相比，操作時間更長、痛苦更大，粗口徑鏡體局部反復(fù)刺激咽喉部及肛門部、消化道內(nèi)充氣壓力高、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)重?；颊咄ǔｋy以耐受，故應(yīng)當(dāng)實施必要的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，以安全有效地緩解患者焦慮和不適，為ESD安全順利進行創(chuàng)造條件，也可減少及消除患者對操作過程的不良記憶。丙泊酚起效、蘇醒快但無明顯的鎮(zhèn)痛作用，大劑量快速應(yīng)用時有明顯的抑制循環(huán)、呼吸的作用[7]。臨床上常需要聯(lián)合阿片類藥物同時應(yīng)用，以增加鎮(zhèn)痛效果。ESD因其操作時間長、體位特殊等原因，對麻醉的要求更高，必須選擇鎮(zhèn)痛效果好、安全的阿片類藥物，增強療效，降低麻醉風(fēng)險。但芬太尼本身具有一定不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、頭暈、嗜睡等，可引起胸壁僵直、血壓下降等，不利于內(nèi)鏡手術(shù)治療。而地佐辛在有創(chuàng)檢查及治療的臨床及試驗研究數(shù)據(jù)顯示了其確切的鎮(zhèn)痛效果和輕微的不良反應(yīng)，既具有快速康復(fù)外科理念，又能夠降低麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率及減少麻醉后并發(fā)癥等優(yōu)勢，與本研究結(jié)論相似[8-13]。

綜上所述，筆者認為地佐辛聯(lián)合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果較佳，且可以降低術(shù)中丙泊酚用量，同時具有減輕術(shù)中躁動及術(shù)后不良反應(yīng)，降低患者術(shù)后痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/張建婷