口腔含冰裝置聯(lián)合維生素B12漱口液合劑預(yù)防頭頸部放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察

陸 宏

口腔含冰裝置聯(lián)合維生素B12漱口液合劑預(yù)防頭頸部放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察

陸 宏

目的：探討采用口腔含冰裝置聯(lián)合維生素B12漱口液合劑預(yù)防頭頸部放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察。方法:選取頭頸部放療的患者共40例，將其隨機(jī)等分為對照組和試驗組。對照組放療期間進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，試驗組在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上分別在放療前中后予以口腔含冰裝置30 min，且當(dāng)發(fā)生Ⅱ級及以上口腔黏膜炎時給予維生素B12漱口液合劑，記錄兩組患者口腔黏膜炎的發(fā)生程度。結(jié)果：試驗組患者口腔黏膜炎發(fā)生程度輕于對照組(P<0.05)。結(jié)論：口腔含冰裝置聯(lián)合維生素B12漱口液合劑應(yīng)用于預(yù)防頭頸部惡性腫瘤放射性口腔黏膜炎的護(hù)理中，降低了口腔黏膜炎的發(fā)生程度，保障了患者使用安全。

口腔含冰裝置；維生素B12漱口液合劑；頭頸部惡性腫瘤；放射性口腔黏膜炎

口腔黏膜炎是指口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、脫皮、潰瘍形成、出血及滲血[1]。在美國，每年僅頭頸部惡性腫瘤患者大約有42 000人。70%以上的腫瘤患者在病情不同階段要進(jìn)行化療和(或)放療[2]。但頭頸部放療也帶來一些不良反應(yīng)，口腔黏膜炎是最常見的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率為85%～100%[3-4]。發(fā)生口腔黏膜炎后，由于口腔不適、疼痛、咀嚼及吞咽困難，給患者帶來很大的痛苦，影響患者生存質(zhì)量和對后續(xù)治療的依從性，甚至被迫終止治療，導(dǎo)致治療失敗，嚴(yán)重者有可能誘發(fā)感染。無論國外還是國內(nèi)有一些研究采用口腔含冰方式來降低口腔黏膜炎發(fā)生幾率，取得了一些成果，但常見的口腔含冰方式，易用性和安全性上都存在一定缺陷，本研究引入自行設(shè)計的口腔含冰裝置同時改進(jìn)部分護(hù)理措施來降低頭頸部放射性口腔黏膜炎發(fā)生幾率，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年10月～2016年8月在我院首次行放射治療的頭頸部惡性腫瘤患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理組織學(xué)確診，血、尿常規(guī)及肝、腎、心功能基本正常，無嚴(yán)重心臟疾患，患者有良好的依從性，所有患者均同意參與研究。將其隨機(jī)等分為對照組和試驗組。對照組男16例，女4例；年齡32～82歲，平均(60.9±14.48)歲；其中鼻咽癌8例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療2例，頰癌2例，牙齦癌2例，右上頜竇癌1例，右下頜腺樣囊性癌1例，喉癌1例，舌癌1例，下咽癌2例。試驗組男15例，女5例；年齡41～81歲，平均(65.3±10.69)歲；其中鼻咽癌6例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療1例，頰癌2例，下咽癌3例，喉癌4例，腮腺癌2例，甲狀腺癌1例，牙齦癌1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在放療期間進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，具體如下：

1.2.1.1 提高口腔清潔度 (1)指導(dǎo)患者正確刷牙，應(yīng)沿牙齒縱向刷洗，使用軟毛小頭牙刷(3個月更換1次)，含氟防酸牙膏，每日2次，必要時予以口腔護(hù)理。(2)每次進(jìn)食后均用鼓腮吸吮交替動作漱口。(3)口腔若有白斑，予咽拭子培養(yǎng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

1.2.1.2 改善口腔內(nèi)環(huán)境 (1)頭頸部放療患者每周監(jiān)測1次口腔pH值，選擇合適漱口液，以調(diào)節(jié)口腔pH值在6.5～7.5。(2)每日飲水2000～3000 ml，濕潤口腔黏膜。(3)進(jìn)溫軟、清淡、易消化、高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物，忌食高溫、油炸、堅硬、辛辣等刺激性食物。

1.2.1.3 不同程度口腔黏膜炎的處理 發(fā)生Ⅰ級口腔黏膜炎：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予葆爾爽漱口液含漱2 min，每天2次，可酌情增加含漱次數(shù)；發(fā)生Ⅱ，Ⅲ級口腔黏膜炎：按Ⅰ級口腔黏膜炎處理，潰瘍面予外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴灑；發(fā)生IV級口腔黏膜炎：按Ⅱ，Ⅲ級口腔黏膜炎處理，同時遵醫(yī)囑予以抗生素、營養(yǎng)支持及疼痛的處理。

1.2.2 試驗組 在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用口腔含冰裝置聯(lián)合維生素B12漱口液含劑，口腔含冰裝置是我科申請的一項實用新型專利，見圖1。使用時上下齒咬合咬合器，含冰本體貼合于口腔上顎，本裝置優(yōu)點是不影響靶區(qū)放療、高貼合、易清洗、方便使用、防嗆咳、同時咬合時可保持患者固定的張口度，確保了放療靶區(qū)的精準(zhǔn)。(1)口腔含冰裝置使用時機(jī)。分別在放療前、中、后連續(xù)應(yīng)用30 min，根據(jù)患者耐受情況可增加1次，兩次之間至少間隔30 min。使用間歇期放入冰箱冷凍室保存。(2)給藥方法。發(fā)生Ⅱ，Ⅲ級口腔黏膜炎在原有護(hù)理基礎(chǔ)上給予生理鹽水250 ml+維生素B121 mg+地塞米松2.5 mg+2%利多卡因10 ml漱口液[5]，維生素B12是一種參與核酸代謝的重要成分，促進(jìn)上皮細(xì)胞及神經(jīng)末梢鞘膜的生長修復(fù)，地塞米松能減輕和防止細(xì)胞組織對炎癥的反應(yīng)，餐前含漱，每次10～20 ml，冰箱2～8 ℃冷藏保存，有效期2 d，每天由責(zé)任護(hù)士督促患者執(zhí)行。

1.含冰本體 2.支撐桿 3.咬合器

1.3 觀察指標(biāo) 放療結(jié)束時評估并記錄兩組患者口腔黏膜炎的發(fā)生程度及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)急性放射性黏膜損傷診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[1]：0級：無變化；Ⅰ級：充血，有輕微疼痛，不需用止痛劑；Ⅱ級：片狀黏膜炎，伴有炎性血清血液滲出，中度疼痛，需用止痛劑；Ⅲ級：為融合性纖維性黏膜炎，劇痛，需用麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍，出血或壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生程度比較(表1)

表1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生程度比較(例)

2.2 兩組Ⅱ，Ⅲ級口腔黏膜炎患者的轉(zhuǎn)歸 對照組6例患者發(fā)生Ⅱ級放射性口腔黏膜炎，給予常規(guī)干預(yù)及全身營養(yǎng)支持治療后逐漸好轉(zhuǎn)，2例平均在2周后出現(xiàn)Ⅲ級口腔黏膜炎，直至放療結(jié)束后逐漸好轉(zhuǎn)。試驗組在口腔含冰裝置、維生素B12漱口液合劑及全身營養(yǎng)支持治療的共同作用下，3例Ⅱ度口腔黏膜炎患者未見明顯進(jìn)展，隨訪2周逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討 論

頭頸部放療的患者通常在累積照射劑量達(dá)20 Gy，放射治療后2～3周口腔黏膜反應(yīng)相繼發(fā)生，至放療中后期進(jìn)一步加重，甚至影響放療計劃。當(dāng)放射累積劑量達(dá)30 Gy時急性口腔炎的發(fā)生率為70%，當(dāng)劑量達(dá)到40 Gy時則達(dá)82.5%[6]。各種研究通過實驗及理論證明口腔含冰方法對口腔黏膜炎防治的有效性，而本研究針對性改進(jìn)普通方式口腔含冰在易用性、安全性的不足?？谇缓b置用于頭頸部放療的患者，一方面保留口腔含冰降低口腔黏膜炎發(fā)生：(1)依據(jù)電離輻射生物學(xué)的溫度效應(yīng)原理，低溫狀態(tài)影響自由基擴(kuò)散，達(dá)到放射防護(hù)的作用。(2)根據(jù)冷療的原理，口腔低溫可使口腔黏膜血管收縮，血流減少，組織氧含量降低，減慢了口腔黏膜細(xì)胞的有絲分裂，對放射作用反應(yīng)減弱，從而減輕了對口腔黏膜的損傷，降低了放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率與嚴(yán)重程度[7]；另一方面又具有獨特優(yōu)勢，與口腔含冰激凌或冰塊相比：(1)頭頸部放療患者取仰臥位，在放療過程中，口腔內(nèi)含冰塊，冰塊融化后易引起誤吸及嗆咳，且直接口腔含冰，冰塊直接接觸牙齒表面，引起患者牙齒酸痛等不適，從而降低依從性。(2)針對鼻咽癌放療的患者，放療部位要求精確，為保持患者固定的張口度，需要口咬水瓶塞，木質(zhì)瓶塞消毒且易脫落木屑。含冰裝置易消毒，并設(shè)計用于咬合的硅膠體，另外含冰本體呈弧形，與人體口腔上顎弧度相似，貼合好且對放療靶區(qū)沒有影響，不影響射線的穿透。(3)龔光明等[8]研究表明，放療前將冰袋置于照射皮膚處30 min，然后立即進(jìn)行放射治療并進(jìn)行相應(yīng)溫度測定實驗，面頰部皮膚10 min后恢復(fù)到冰敷前，頰黏膜7.5 min后恢復(fù)到冰敷前，口腔溫度在敷冰前后無變化。我科使用含冰裝置前中后均可給予冰敷，以保持放療過程中口腔低溫狀態(tài)。護(hù)理實踐中，為減少Ⅱ，Ⅲ級口腔黏膜炎患者恢復(fù)時間，生理鹽水250 ml+維生素B121 mg+地塞米松2.5 mg+2%利多卡因10 ml漱口液予以餐前含漱，一方便可減輕患者疼痛，另一方面可促進(jìn)潰瘍愈合。

綜上所述，口腔含冰裝置臨床使用方便、安全，比傳統(tǒng)含化冰塊或類含化冰塊的方法更易用、更安全，值得推廣。

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(本文編輯 白晶晶)

230001 合肥市 安徽省合肥市濱湖醫(yī)院

陸宏：女，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長

2016-11-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.030

※腫瘤科護(hù)理