不典型心肌梗死誤診后的思考

謝華強(qiáng)，曹 政，羅 濤，楊 勇，凡孝琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心血管內(nèi)科，十堰 442000)

隨著研究的深入，人們對心肌炎的認(rèn)識(shí)和診斷水平已經(jīng)明顯提高。但是，急性心肌梗死與重癥心肌炎在臨床中仍然難以鑒別，誤診不在少數(shù)。本文報(bào)道了1例臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果均酷似急性重癥心肌炎、但通過冠狀動(dòng)脈造影檢查最終明確診斷為急性心肌梗死的病例，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者男性，62歲，因“頭暈、惡心、嘔吐2 d，呼吸困難1 d”于2016年5月27日入院。入院前2 d無明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)、不敢睜眼，伴惡心和嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無胸悶、胸痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嘔血、黑糞，無呼吸困難，無肢體活動(dòng)障礙及大小便失禁等伴隨癥狀。起病后在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為后循環(huán)缺血，給予輸液、擴(kuò)張血管、改善腦供血等治療，其頭暈癥狀減輕。第2天突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸，伴咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，測血壓96/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率48次/min，吸氧狀態(tài)下氧飽和度82%，診斷為急性左心衰竭，行利尿、減輕心臟負(fù)荷等治療，其呼吸困難癥狀減輕，但仍不能平臥入睡，間斷仍有咳嗽，咳白色漿液樣痰，伴大量出汗，血壓持續(xù)性偏低(90/50 mmHg)，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入我院。病程中，患者神志清楚，精神差，納差，睡眠差，大便可，小便量少，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無吸煙和飲酒史，無毒品接觸史。

入院查體體溫 36.4℃，心率50次/min，呼吸頻率30次/min，血壓 92/68 mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇紫紺，半臥位，咽無充血，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈返流征(+)，雙肺呼吸音粗，中下肺均可聞及濕性啰音，無哮鳴音，心音低鈍，節(jié)律整齊，心界稍向左擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，肝區(qū)叩痛明顯，雙下肢無浮腫，病理征檢查(-)。

輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞16.99×109/L，中性粒細(xì)胞13.64×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板80×109/L。尿液分析：尿糖(3+)，蛋白(-)。大便常規(guī)與潛血(-)。血糖：隨機(jī)血糖16.29 mmol/L，空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2 h血糖20.8 mmol/L。血脂：甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇3.36 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.62 mmol/L。凝血功能正常，血?dú)夥治鰌H值 7.446，氧分壓55.9 mmHg，二氧化碳分壓17.6 mmHg，堿剩余-9.2，可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)陰性，補(bǔ)體(C3和C4)、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子和紅細(xì)胞沉降率正常，甲狀腺功能正常，乙肝病毒標(biāo)志物、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)均為陰性，風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒抗體(-)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，心率95次/min，偶發(fā)室性早搏206次/min，模擬導(dǎo)聯(lián)V1～V3異常Q波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部及胸腔超聲示腹腔少量積液，左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔中等量積液。心臟超聲示左心擴(kuò)大(左心房39 mm，左心室51 mm)，室間隔9.2 mm，左室后壁8.5 mm，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，二、三尖瓣少量反流，心功能不全，射血分?jǐn)?shù)28%，少許心包積液。不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查的各指標(biāo)見表1。心電圖結(jié)果見圖1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查的各指標(biāo)

ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; Cr: creatinine; BNP: brain natriuretic peptide; CK: creatine kinase; CK-MB: creatine kinase MB; cTnT: cardiac troponin-T

圖1 心電圖

冠狀動(dòng)脈造影三支病變，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段局限性狹窄70%～80%，狹窄遠(yuǎn)端可見血栓影，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級；前降支中遠(yuǎn)段局限性狹窄90%，于第1對角支發(fā)出后偏心性狹窄85%～90%，TIMI血流 3級；回旋支于第1鈍緣支發(fā)出后完全閉塞，TIMI 血流0級。

修正診斷(1)冠心病，急性心肌梗死，心功能4級(Killip分級)；(2)2型糖尿病。首先對回旋支行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，擇期再次對右冠狀動(dòng)脈前降支行介入治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)前出現(xiàn)的多種心律失常，予以對癥治療后完全恢復(fù)，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，無房顫、房撲發(fā)生。心臟超聲示心功能基本恢復(fù)，肝、腎功能完全恢復(fù)正常，隨訪半年病情穩(wěn)定。

2 討 論

急性心力衰竭系指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯下降或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著下降所引起的一系列臨床綜合征[1]。急性心肌梗死和急性心肌炎是其常見的病因。但臨床中不典型心肌梗死和急性重癥心肌炎在臨床特點(diǎn)、心肌酶變化以及心電圖表現(xiàn)上十分相似，為診斷帶來很多困擾，甚至容易誤診。心肌梗死實(shí)質(zhì)上就是心肌細(xì)胞缺血性壞死。典型心肌梗死的診斷并不困難，可根據(jù)心肌壞死標(biāo)志物、心電圖、臨床特點(diǎn)等綜合分析確診[2]。急性心肌炎是心肌非特異性間質(zhì)性炎癥，臨床表現(xiàn)可以從完全無癥狀到重癥心肌炎的多器官功能衰竭，病理過程亦存在心肌細(xì)胞損傷，可以出現(xiàn)心肌壞死標(biāo)志物升高、心電圖動(dòng)態(tài)變化，部分患者有胸悶、胸痛、氣短、心悸等癥狀[3]，與心肌梗死十分相似。目前心肌炎的臨床診斷主要依靠患者的前驅(qū)感染、心肌損傷和病原學(xué)檢查結(jié)果等臨床資料。心肌活檢雖然可以確診，但其風(fēng)險(xiǎn)大且對操作者的技術(shù)要求高，目前已經(jīng)不作為1類推薦。心肌核磁共振釓延遲顯像技術(shù)在心肌炎診斷中有極其重要的價(jià)值，但因其對設(shè)備條件和診斷人員的水平要求均較高，因而不能得到普遍開展[3]。本例患者在病程中快速出現(xiàn)心力衰竭、心律失常及心源性休克，而且伴有肝、腎等多器官功能不全，其病因首先考慮急性心肌梗死，且需與急性重癥心肌炎鑒別。但是，該例患者心電圖變化多樣，心肌酶學(xué)演變不典型，也無病毒感染的直接證據(jù)，因此臨床并不易快速做出正確的病因?qū)W診斷[4]。

患者合并多器官功能不全，其發(fā)病病因并不明確，我們遵照“先治標(biāo)，后治本”的原則，盡力醫(yī)治，獲得了較好的療效。針對該患者，我們得到以下經(jīng)驗(yàn)。(1)該患者合并多器官功能衰竭，給予維持血壓、改善心功能和肝腎功能治療，心功能及各器官功能逐漸恢復(fù)，為明確病因爭取了時(shí)間。(2)在多器官功能衰竭狀態(tài)下行冠狀動(dòng)脈造影檢查，無疑會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，但對于急性心肌梗死所致的心源性休克，盡早開通梗死血管才是糾正休克和救命的關(guān)鍵[2,5]。因此，及早行冠狀動(dòng)脈造影檢查可為明確病因提供依據(jù)。(3)對于不明原因的心力衰竭、低血壓，需考慮急性心肌梗死，可干擾心肌酶學(xué)變化的因素有很多，不能因?yàn)槠溲葑儾坏湫投p易否定診斷，臨床需要根據(jù)患者的全身情況綜合分析判斷。(4)對于不明原因的頭暈，即使無暈厥、黑曚癥狀，也需要考慮心律失常所致的腦血流灌注不足，心電圖是一項(xiàng)基本、必要的檢查，往往可以為臨床醫(yī)師提供線索。

本例患者無明確心血管相關(guān)病史，起病急促，臨床癥狀不典型，心電圖改變不顯著，心肌酶學(xué)演變無規(guī)律，入院后很快進(jìn)展為多器官功能衰竭，尤以心功能、肝功能持續(xù)惡化為顯著表現(xiàn)，臨床需考慮急性心肌梗死繼發(fā)多器官功能衰竭或急性重型心肌炎。最終通過冠狀動(dòng)脈造影明確為急性心肌梗死。急性心肌梗死與急性心肌炎不易區(qū)分，因此仍然需要不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。

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