不同部位急性心肌梗死患者的心律失常及心率變異性分析

王 靜，牛小偉，王世杰，彭 瑜，楊彩蘭，李 琦，張 鉦*

(蘭州大學(xué)：1第一臨床醫(yī)學(xué)院，2第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，蘭州 730000)

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為75%～95%，其中惡性心律失常是AMI患者早期的主要死因[1]。動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocar-diogram,DEC)可連續(xù)記錄24 h的心電數(shù)據(jù)，對于心律失常的檢查至關(guān)重要。本文總結(jié)了239例AMI患者的DEC資料，研究他們發(fā)生心律失常的情況，以進(jìn)一步提高診療AMI的水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015年1月至2016年6月就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院的AMI患者239例，根據(jù)心電圖結(jié)果分為：非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)組、下壁組(下壁/右室/正后壁)、前壁組(前壁/高側(cè)壁/前側(cè)壁/前間壁/前+下壁)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即缺血性胸痛的臨床病史、心電圖的動(dòng)態(tài)演變、心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變；(2)患者于發(fā)病7 d內(nèi)完成DEC檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯電解質(zhì)紊亂；慢性心房顫動(dòng)；植入永久型起搏器；研究資料不完整。

1.2 研究方法

所有入選AMI患者經(jīng)18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行定位診斷：前間壁(V1～V3導(dǎo)聯(lián))、前壁(V3～V5導(dǎo)聯(lián))、廣泛前壁(V1～V5導(dǎo)聯(lián))、前側(cè)壁(V5～V7導(dǎo)聯(lián))、下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))、高側(cè)壁(Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián))、正后壁(V7～V8導(dǎo)聯(lián))、右室(V4R～V5R導(dǎo)聯(lián))。按照預(yù)先制定的資料提取表，收集患者的基本臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩超指標(biāo)，以及DEC記錄的心律失常發(fā)生情況，并核對所有數(shù)據(jù)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，確定罪犯血管位置。室性早搏以Lown法分級(jí)，≥3級(jí)(成對、多形性、短陣出現(xiàn)或者RonT現(xiàn)象)為復(fù)雜性心律失常；室性早搏30次/h為頻發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有入選患者采用DMS12導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)記錄23～24 h的心電數(shù)據(jù)，對患者監(jiān)測中的活動(dòng)情況作詳細(xì)記錄，佩戴結(jié)束后將記錄器連接DMS分析系統(tǒng)回放, 提取心電信號(hào)。剔除異位心律、偽差和干擾后，由專門的心電圖室醫(yī)師經(jīng)人機(jī)對話方式，分析心律失常的發(fā)生情況[室性心律失常、房性心律失常、竇性心律失常、緩慢性心律失常(包括竇性緩慢性心律失常、房室交界性心律、傳導(dǎo)阻滯)]。同時(shí)獲得以下心率變異性(heart rate variability, HRV)指標(biāo)：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal R-R intervals, SDNN)；RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average normal RR intervals, SDANN)；RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(average of the standard deviations of normal RR intervals, ASDNN)；相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of successive differences of interval，rMSSD)；相鄰RR間期相差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(proportion of pair of successive normal-to-normal intervals that differ by more than 50 ms, pNN50)；低頻段功率(low frequency, LF, 0.04～0.15 Hz)；高頻段功率(high frequency, HF, 0.15～0.40 Hz)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者基線資料比較

共納入239例患者，其中前壁心肌梗死105例(44%)，下壁心肌梗死68例(28%)，NSTEMI 28例(12%)，下壁右室心肌梗死5例(2%)，廣泛前壁心肌梗死16例(7%)，下正后壁心肌梗死5例(2%)，高側(cè)壁心肌梗死2例(1%)，前側(cè)壁心肌梗死8例(3%)，前間壁心肌梗死2例(1%)。3組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往史、低密度脂蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前壁組患者的左室射血分?jǐn)?shù)低于下壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組梗死相關(guān)血管情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 各組患者心律失常發(fā)生情況比較

3組頻發(fā)室性早搏、Lown≥3級(jí)室性早搏及房性心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但NSTEMI組、下壁組緩慢性心律失常發(fā)生率高于前壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 各組患者心率變異性指標(biāo)比較

單因素方差分析結(jié)果表明，3組SDNN、SDANN、ASDNN指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步的LSD法兩兩比較結(jié)果表明，前壁組SDNN、SDANN、ASDNN值較NSTEMI組、下壁組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組rMSSD、pNN50、LF、HF指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

3 討 論

本研究總結(jié)了2015～2016年就診于我院心臟中心AMI患者的DEC資料，共納入239例患者。根據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖的定位診斷，分為NSTEMI組、下壁組及前壁組，主要有以下發(fā)現(xiàn)：(1)在NSTEMI組、下壁組、前壁組中，頻發(fā)室早、Lown≥3級(jí)室早及房性心律失常發(fā)生率無明顯差異；(2)NSTEMI組、下壁組的緩慢性心律失常發(fā)生率高于前壁組；(3)前壁組SDNN、SDANN、ASDNN值較NSTEMI組、下壁組下降。

表1 各組患者基線資料比較

BMI: body mass index; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; LVEF: left ventricular ejection fraction; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction.*Multiple comparisons using LSD method (P<0.05)

表2 各組患者心律失常發(fā)生情況比較

VPB: ventricular premature beats; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction

表3 各組患者心率變異性指標(biāo)比較

SDNN: standard deviation of all normal R-R intervals; SDANN: standard deviation of the average normal RR intervals; ASDNN: average of the standard deviations of normal RR intervals; rMSSD: root mean square of successive differences of interval; pNN50: proportion of pair of successive normal-to-normal intervals that differ by more than 50 ms; LF: low frequency; HF: high frequency; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction.*Multiple comparisons using LSD method (P<0.05)

AMI發(fā)生時(shí)由于局部心肌缺血損傷、壞死，導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定性增加，易發(fā)生折返激動(dòng)。交感神經(jīng)興奮后，血循環(huán)中兒茶酚胺水平明顯升高，影響心肌細(xì)胞的自律性和興奮性，易誘發(fā)心動(dòng)過速[2]。AMI時(shí)的疼痛、情緒緊張等原因可進(jìn)一步加劇自主神經(jīng)功能失調(diào)。AMI時(shí)并發(fā)休克、心力衰竭所造成的血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂以及治療用藥不當(dāng)?shù)?，均可誘發(fā)心律失常。此外，由于支配下壁的右冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)較易同時(shí)累及竇房結(jié)及房室結(jié)動(dòng)脈，可直接引起自律細(xì)胞的損傷。故心律失常是AMI的常見臨床表現(xiàn)，與患者病情密切相關(guān)[1,2]。DEC是監(jiān)測心律失常發(fā)生的重要手段，能詳細(xì)評估AMI患者的心臟電活動(dòng)情況，有助于篩選高危患者，從而指導(dǎo)治療，降低不良心血管事件的發(fā)生[3]。既往已有多個(gè)研究探討DEC對AMI患者心律失常的監(jiān)測價(jià)值。李麗宏等[4]發(fā)現(xiàn)，AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率為97.2%，其中Lown≥3級(jí)心律失常占比最高(37%)，且多支血管病變患者發(fā)生復(fù)雜性心律失常的比例增高。柴祺華等[5]通過對45例AMI患者的DEC進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，室性心律失常的比例最高(69%)，其中室性早搏占44%，室性心動(dòng)過速占13%。胡敏芝等[6]回顧分析65例AMI發(fā)生部位與心律失常的關(guān)系，結(jié)果提示40例前壁及側(cè)壁、廣泛前壁AMI患者中發(fā)生快速性心律失常者有28例(70%)，下壁、后壁及右室梗死患者中合并緩慢性心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者占60%(15/25)。王娟等[7]發(fā)現(xiàn)在31例廣泛前壁、側(cè)壁以及前壁AMI患者中，20例(65%)出現(xiàn)快速性心律失常，19例右室、后壁以及下壁AMI患者中，7例(37%)出現(xiàn)緩慢性心律失常。最近，Winkler等[8]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在278例急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)患者中，入院24 h內(nèi)室性早搏的發(fā)生率為22%，惡性心律失常的發(fā)生率僅為1%，提示目前心肌梗死患者的心律失常發(fā)生率已明顯下降。然而，這些研究的樣本量偏小，且報(bào)道的心律失常類型有限，難以全面反映不同部位AMI患者的心律失常情況。納入59 229例ACS患者的GRACE研究[9]結(jié)果表明，在現(xiàn)代治療條件下，下壁心肌梗死患者仍以緩慢性心律失常為主。這與本研究AMI患者的結(jié)果基本一致。

對于NSTEMI患者心律失常的監(jiān)測結(jié)果報(bào)道目前仍較少。Piccini等[10]通過分析9211例非ST段抬高型ACS患者，發(fā)現(xiàn)住院期間持續(xù)性室速/室顫的累計(jì)發(fā)生率較低(1.5%)，其增加了患者30 d和1年的死亡率。Pokorney等[11]在29 677例 NSTEMI患者中發(fā)現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率僅為0.4%，與病死率獨(dú)立相關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)NSTEMI組患者的室性心律失常發(fā)生率較低。與既往研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI患者的緩慢性心律失常發(fā)生率較高，這可能與定義較寬泛有關(guān)。NSTEMI患者的合并癥較多，易并發(fā)竇緩，但需要起搏干預(yù)的比例極低[11]?？傊?，本研究對AMI患者住院期間DEC的監(jiān)測情況進(jìn)行了分析，結(jié)果表明隨著診療技術(shù)的極大提高，AMI患者心律失常發(fā)生率總體已有所降低，NSTEMI、下壁心肌梗死與緩慢性心律失常的發(fā)生相關(guān)。

HRV是間接反映自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標(biāo)，現(xiàn)已在臨床用于AMI患者的危險(xiǎn)分層[8]。SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD、pNN50屬于HRV的時(shí)域分析，LF、HF是HRV的頻域分析[8]。本研究表明前壁組SDNN、SDANN、ASDNN值均較NSTEMI組和下壁組下降，這可能與前壁組的心功能損害程度重、梗死面積大有關(guān)。正如文中表1所示，前壁組患者的左室射血分?jǐn)?shù)較低。三組rMSSD、pNN50、LF、HF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)結(jié)果有所不同[9]。可能的原因有：(1)rMSSD、pNN50用于反映HRV中快速變化的成分，而SDANN、ASDNN用于評估長期慢變化成分，SDNN評估24 h長程HRV的總體變化，隨著近年來β受體阻滯劑的合理應(yīng)用，可能會(huì)糾正HRV的部分異常；(2)LF反映交感和迷走神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)，HF只反映迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)。前壁組的LF、HF較其他兩組有降低趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量不足、人群間的變異較大及統(tǒng)計(jì)效能不足有關(guān)。

本研究的局限性如下：(1)本研究為回顧性分析，存在一定的選擇偏倚；(2)鑒于一些心肌梗死部位的患者數(shù)量較少，過多亞組會(huì)影響統(tǒng)計(jì)效能，研究將梗死部位為下壁/右室/正后壁的患者均歸為下壁組，前壁/高側(cè)壁//前側(cè)壁/前間壁/前+下壁的患者歸為前壁組，這可能會(huì)影響結(jié)論的推廣性；(3)研究為小樣本、單中心的分析，尚需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步確定不同部位AMI與心律失常類型的關(guān)系。

總之，NSTEMI和下壁梗死患者的緩慢性心律失常發(fā)生率較高。前壁梗死患者HRV損害程度較下壁梗死和NSTEMI患者嚴(yán)重。尚需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步確定不同部位AMI與心律失常類型的關(guān)系。

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