經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療高危老年前列腺增生患者的分析

王 琪，李朝坤，黃 亮

(眉山市中醫(yī)醫(yī)院外三科，眉山 620010)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)常見于老年男性，近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，>50歲男性發(fā)病率已超50%。高齡BPH患者常合并心、腦、肺和腎等多個(gè)器官的基礎(chǔ)疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，臨床能采用的治療方案有限，保守治療方案經(jīng)常被采用，如長(zhǎng)期留置尿管或行膀胱造瘺等[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(bipolarplasmakinetic transurethral resection of the prostate，BP-TURP)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但設(shè)備較昂貴，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求也較高，并不利于在臨床推廣，而經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(transurethral columnar balloon dilation of prostate，TUDP)改變了傳統(tǒng)手術(shù)局限在前列腺包膜內(nèi)的治療模式，它通過復(fù)合柱狀水囊導(dǎo)管經(jīng)尿道達(dá)前列腺部并把前列腺包膜和腺體完全裂開，從而達(dá)到減壓、解除梗阻和排尿通暢的目的[2]，本研究對(duì)兩種術(shù)式用于老年BPH高?；颊叩呐R床療效和安全性進(jìn)行了研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2015年1月至2016年10月在眉山市中醫(yī)醫(yī)院外三科擬實(shí)施手術(shù)治療的老年BPH高?；颊?00例，隨機(jī)數(shù)字表法分為 BP-TURP組和TUDP組，每組50例。 BP-TURP組患者年齡60～86(73.1±9.4)歲，TUDP組患者年齡60～88(74.4±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BPH診斷依據(jù)那彥群主編《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》，經(jīng)過術(shù)前肛門指檢、B超檢查、尿流率測(cè)定確診；(2)術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)>10分、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評(píng)分>4分；(3)術(shù)前B超檢查評(píng)估前列腺質(zhì)量>60 g；(4)年齡≥60歲合并其他慢性疾病史；(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并尿路結(jié)石、尿路感染；(2)合并腎積水、腎功能不全；(3)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；(4)合并前列腺癌、前列腺上皮瘤；(5)合并膀胱腫瘤；(6)術(shù)后隨訪時(shí)間<3個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

BP-TURP組：患者麻醉滿意后，采用雙極等離子電切鏡，使用24 F或者27 F尿道探子擴(kuò)張尿道插入電切鏡，了解解剖關(guān)系后一般先切除中葉及切出標(biāo)志溝，再切除兩側(cè)葉及腹側(cè)組織，最后切除前列腺尖部，切除深度達(dá)外科包膜，邊切邊止血，避免切穿包膜，勿傷及尿道外括約肌。用艾力克(Ellik)沖洗器反復(fù)沖洗，確保膀胱內(nèi)無前列腺碎塊組織，術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗，常規(guī)應(yīng)用止血和抗菌藥物。

TUDP組：患者取截石位，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后留置導(dǎo)尿管并充盈膀胱，術(shù)者用24 F男性尿道探子探視尿道無狹窄，并將金屬內(nèi)芯插入柱狀水囊導(dǎo)管導(dǎo)尿腔至末端，涂抹石蠟油后通過壓尾插入法插入膀胱，左手扶持導(dǎo)管體，右手拇指、中指緊貼會(huì)陰皮膚觸水囊尾端的定位突，觸及后將導(dǎo)管朝向膀胱內(nèi)送1.0～1.5 cm，助手向內(nèi)囊中注入10～15 ml生理鹽水，食指深入肛門內(nèi)在前列腺尖部和尿道膜部可以觸及初始囊型，直至肛管內(nèi)緣和前列腺尖部間凹陷可觸及囊尾的隆起后，繼續(xù)注入生理鹽水后記錄注入時(shí)間與注水量，維持壓力為0.3 MPa，關(guān)閉內(nèi)囊充水三通接頭。用壓力表連接外囊充水管口，朝向外囊充水，膀胱頸口擴(kuò)開后向外牽住導(dǎo)管，助手繼續(xù)向外囊注入生理鹽水，維持壓力為0.3 MPa，5 min以后將內(nèi)囊和外囊的注水緩慢放出，注射器抽吸確保內(nèi)囊外囊無生理鹽水后，拔出柱狀水囊導(dǎo)管，留置22 F三腔硅膠導(dǎo)尿管，尿管球囊注入30～40 ml生理鹽水，連接引流袋，輸液器連接沖洗管并沖洗膀胱后，結(jié)束手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、繼發(fā)出血、膀胱頸攣縮等。監(jiān)測(cè)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、殘余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

BP-TURP組患者病程(10.5±4.7)年，TUDP組患者病程(9.1±4.0)年，兩組患者的病程、尿潴留、合并疾病、IPSS評(píng)分、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

相比BP-TURP組，TUDP組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量比較

相比治療前，兩組患者治療3個(gè)月后Qmax提高，RUV、IPSS、QOL降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的IPSS、RUV、QOL和Qmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組患者的血尿、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。

3 討 論

BPH已成為引發(fā)老年男性排尿障礙最常見的原因之一，組織學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)與腺體增生，解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺增大，排尿困難癥狀隨著年齡增長(zhǎng)加重[3,4]。臨床研究表明，BPH結(jié)節(jié)大多發(fā)生在移行帶和尿道周圍的腺體區(qū)，早期尿道周圍腺體區(qū)域結(jié)節(jié)完全是間質(zhì)成分，表現(xiàn)為腺體組織增生，同時(shí)間質(zhì)數(shù)量相對(duì)減少。間質(zhì)組織中平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要組成部分，這些平滑肌和前列腺尿道周圍組織受腎上腺素與膽堿能神經(jīng)支配，且前列腺與膀胱頸部具有豐富的腎上腺素受體，激活這種腎上腺素受體會(huì)明顯增加尿道前列腺部阻力，前列腺的解剖包膜與下尿路癥狀關(guān)系密切，這一包膜可使增生腺體受到壓迫而加重尿路梗阻[5,6]。因此患者尿道延長(zhǎng)，受壓變形，尿道阻力增加，最終引發(fā)膀胱高壓并出現(xiàn)排尿癥狀，隨著膀胱壓力增高，膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定也會(huì)引發(fā)潴尿期相關(guān)癥狀，一旦梗阻長(zhǎng)期無法解除，逼尿肌就失去代償能力，最終會(huì)出現(xiàn)腎積水及腎功能損傷[7]。

表1 兩組患者基線資料比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate;TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; IPSS: international prostate symptom score; PSA: prostate specific antigen

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate； TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量評(píng)分比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate; TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate; Qmax: maximum urinary flow rate; RUV: residual urine volume; IPSS: international prostate symptom score; QOL: quality of life. Compared with before treatment,*P<0.05

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

BP-TURP: bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate； TUDP: transurethral columnar balloon dilation of prostate

老年人由于合并多個(gè)臟器疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此部分患者常采取長(zhǎng)期留置尿管和膀胱造瘺等保守治療方法，但膀胱造瘺易引發(fā)尿路感染，增加家庭護(hù)理難度，嚴(yán)重的會(huì)造成膀胱萎縮，管道阻塞，影響患者的生活質(zhì)量，因此只有積極采取手術(shù)方法解除患者下尿路梗阻才是最終的解決方案[8,9]。

開放性手術(shù)和BP-TURP等一直在臨床廣泛應(yīng)用[10,11]，近年 TUDP在臨床也取得了滿意效果，它改變了以往治療BPH手術(shù)均局限在前列腺包膜內(nèi)的模式，通過復(fù)合柱狀水囊導(dǎo)管均勻地?cái)U(kuò)張尿道全程，使得前列腺包膜和腺體完全裂開，從而達(dá)到擴(kuò)張減壓、解除梗阻和通暢排尿的目的，前列腺包膜與側(cè)葉裂開后，恥骨后的脂肪、筋膜就會(huì)填充到空隙，使得腺體與包膜不能合攏復(fù)位，可保持長(zhǎng)期治療效果。此外嵌入的脂肪、筋膜等組織會(huì)讓前列腺裂開腺體長(zhǎng)期處在受壓狀態(tài)，相應(yīng)血管、神經(jīng)受損后造成前列腺體萎縮，進(jìn)一步保證了遠(yuǎn)期療效[12]。臨床多數(shù)高齡患者均可耐受此手術(shù)，此術(shù)式可保留器官，避免電刀、激光的影響，術(shù)后一般不會(huì)發(fā)生性功能障礙，而且患者擴(kuò)開的部位上皮修復(fù)較快，不會(huì)發(fā)生熱損傷，術(shù)后很少出現(xiàn)尿道瘢痕狹窄。

本研究結(jié)果表明，TUDP組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于BP-TURP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說明TUDP可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，加快患者術(shù)后的恢復(fù)[13-15]。兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的IPSS、RUV、QOL和Qmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明TUDP和其他術(shù)式一樣可用于老年患者，且安全可靠，效果顯著。但是本研究也有一定局限性，一是未能進(jìn)行大樣本對(duì)比，二是缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，需在今后臨床治療過程中進(jìn)一步完善。

綜上所述，TUDP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果好的優(yōu)勢(shì)，可用于老年BPH高?；颊摺?/p>

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