王延群，丁志功，姚 飛，胡成進

個案與短篇

先天性心臟病患者凝血指標異常增高1例

王延群，丁志功，姚 飛，胡成進＊

血細胞比容；凝血酶原時間；國際標準化率；華法林；先天性心臟病

在日常工作中，常常強調對于血細胞比容（Hct）>55%或<20%的患者在檢測凝血功能時，抗凝藥與血液的比例須按公式：抗凝藥量（ml）=（100%-Hct）×血液量（ml）×0.00185調整［1］。筆者發(fā)現(xiàn)1例高Hct的先天性心臟病患者，在口服華法林治療時監(jiān)測INR，對血液與抗凝藥比例校正前后的巨大差異變化，直接影響到患者的治療和用藥，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，49歲，于2016年5月8日來筆者所在醫(yī)院門診就診?；颊?0余年前多于較重活動后出現(xiàn)胸悶、憋喘癥狀，伴輕度口唇發(fā)紺，休息后好轉，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“先心病、室間隔缺損”，未進行特殊治療，期間活動耐量逐漸下降，于輕微體力活動后即可出現(xiàn)呼吸困難、憋氣，休息后好轉，亦未行特殊治療。2個月前，患者于走路時出現(xiàn)胸悶、憋喘癥狀，伴乏力、頭暈、出汗，伴食欲缺乏、消化不良，伴口唇發(fā)紺、雙下肢及顏面腫脹，無腹脹、惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥治療（具體名稱及劑量不詳），癥狀控制欠佳，活動量明顯下降。為求進一步診治，遂來筆者所在醫(yī)院門診就診，測血壓80/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa），意識清，鞏膜輕度黃染，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕性羅音，心濁音界擴大，心率92次/min，P2亢進，肝大。心臟彩超示：先天性心臟??；艾森曼格綜合征，室間隔缺損。心電圖顯示竇性心律，電軸右偏，右房負荷增加。門診以“先天性心臟病、艾森曼格綜合征、室間隔缺損、心衰Ⅱ度”收入心內科。

2 臨床診斷與治療

診療計劃：（1）予心內科常規(guī)護理，Ⅱ級護理；無創(chuàng)血壓測定；氧氣吸入（6 h/d）；普食。（2）入院后完善各項常規(guī)檢查。血、尿、糞常規(guī)、肝功、血脂、生化、凝血常規(guī)、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定，心電圖分析等。（3）活血化瘀。0.9%氯化鈉注射液100ml+丹參川穹嗪注射液10ml靜脈續(xù)滴。（4）對癥治療心力衰竭。地高辛片0.125mg口服1次/d；呋塞米片20mg口服1次/d，螺內酯片20mg口服2次/d。（5）降低肺動脈高壓。0.9%氯化鈉注射液100ml+前列地爾注射液10μg靜脈續(xù)滴。（6）保肝。5%葡糖糖注射液100 ml+多烯磷脂膽堿注射液465mg靜脈續(xù)滴1次/d。（7）營養(yǎng)心肌。0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用左卡尼汀2 g+環(huán)磷腺苷葡胺注射液90mg靜脈續(xù)滴1次/d。

患者5月9日血壓120/70，心率80次/min，檢驗結果：HGB 212 g/L，Hct68.3%，INR 1.53，由于患者Hct>55%，隨即根據(jù)公式在抗凝藥量不變的情況下計算出血液量，然后通知臨床護士重新抽血后檢測INR為1.21，然后報告給臨床，醫(yī)師隨即下醫(yī)囑加用華法林片2.5 mg口服1次/d抗凝至5月15日，5月16日抽血檢查血常規(guī)及凝血指標，其中HCT為65.1%，INR為7.29，隨即又經過換算通知護士重新抽血后復查INR為2.76，然后報告給臨床，醫(yī)囑將華法林用量減為1.25mg口服1次/d抗凝，出院?；颊邇纱螜z驗結果見表1。

表1 凝血及其他檢驗指標檢測結果

3 討論

臨床上凝血酶原時間（PT）試驗可作為外源性凝血系統(tǒng)疾病的篩選，INR常用于口服華法林患者的療效監(jiān)測及抗凝藥物劑量的調整。該試驗受多種因素的影響，如儀器試劑、抗凝藥的種類、抗凝藥和標本的比例、標本保存的時間和方法等［2］。華法林的半衰期為36~42 h，使用華法林期間對于用量的監(jiān)測是非常重要的。中國人華法林的初始劑量建議為3mg/d。華法林抗栓維持INR2.0~3.0的平均維持劑量為3.45mg/d。如INR>3.0，出血事件增加，若>5.0，出血事件急劇增加［3］。 因此，患者需要及時復查INR，以使其在合理區(qū)間，保證患者在臨床上既沒有栓塞，又沒有出血傾向。

該患者兩次檢測，在校正前后凝血各項指標差異巨大，尤其是PT、INR、APTT，校正前比校正后明顯延長。特別是5月16日檢測，經過服用一段時間的華法林之后復查INR，結果為7.29，若直接報告臨床，則引起醫(yī)師的恐慌，患者可能有出血風險，而經過抗凝藥與血液比例校正后結果降為2.76，符合臨床藥物治療，效果理想。

衛(wèi)生行業(yè)標準［4］對抗凝藥選擇及比例有明確要求，即用于血漿凝固實驗的抗凝藥應為105~ 109mmol/L（3.13%~3.2%，通常定3.2%）的枸櫞酸三鈉的水合物（Na3C6H5O7·2H2O），血液與抗凝藥的體積比應為9∶1，采集標本量不夠時會降低該比例，可能導致檢測結果不正確。PT測定的抗凝藥與血的比例實際上是基于血細胞比容（0.45±0.5）、血漿（0.55± 0.05）這一基礎，也就是抗凝藥與血漿的比例約為1∶5，即抗凝藥0.2ml、抗血漿1.0m l［5］。對于Hct>55%的的患者，按平常1∶9比例抗凝得出的結果是完全不可靠的。實際是抗凝藥與血漿的比例增大了，患者血漿受到了稀釋，正常情況下其結果的延長與年齡和性別是無關的［6］。

目前使用的真空采血管，加入的抗凝藥的量是固定的，不可能對每位患者進行抗凝藥的相應匹配調整。但是，在實際工作中應該嚴格注意對于HCT> 55%的患者，若該患者檢測凝血指標，則需要對血液與抗凝藥的比例調整，特別是對于監(jiān)測口服華法林等抗凝藥治療的患者，直接影響到患者的治療和用藥。

［1］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3版.南京：東南大學出版社，2006：211.

［2］鄧小燕，馮桂玲，曾小琪.平均凝血酶原時間計算方法對國際標準化比值的影響［J］.臨床檢驗雜志，2010，28（6）：472.

［3］鐘 莉.口服華法林抗凝劑的監(jiān)測［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（2）：198-199.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.WS/T359-2011血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南［S］.2011.

［5］孫 芳.PT、APTT測定中抗凝血比例的糾正［J］.齊魯醫(yī)學檢驗，2004，15（1）：65.

［6］余展超，曾淑燕.對高紅細胞比容患者測定PT時用抗凝劑劑量的校正［J］.血栓與止血學，2004，10（1）：26.

［2016－09－13收稿，2016－10－11修回］

［本文編輯：吳 蓉］

R725.4

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.024

250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院實驗診斷科（王延群，丁志功，姚飛，胡成進）

胡成進，Email：hcj6289@163.com