關(guān)于新形勢下縣級醫(yī)保資金審計的幾點思考

摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療體制與審計制度的不斷改革，縣級醫(yī)保資金審計工作也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時代要求進(jìn)行發(fā)展、變革。文章針對縣級醫(yī)保資金審計工作中存在的問題展開討論，并分析其主要原因，進(jìn)而提出合理的改革方案與解決措施，希望以此促進(jìn)縣級醫(yī)保審計工作更好更快的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新形勢；縣級；醫(yī)保；資金審計

中圖分類號：F239.45 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-000-01

隨著醫(yī)院醫(yī)保體制的改革，對醫(yī)保資金審計與管理的要求也隨之提高。目前縣級醫(yī)保資金審計工作中還存在著審計管理體系落后、醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督、醫(yī)院內(nèi)部財產(chǎn)核算不力等問題，這些問題在很大程度上制約著縣級醫(yī)保工作的未來發(fā)展。接下來筆者結(jié)合在靖州縣審計局的工作經(jīng)驗，首先指出縣級醫(yī)保資金管理工作中存在的主要問題，然后針對這些問題提出相應(yīng)的完善策略，希望能有助于改善和加強(qiáng)當(dāng)前的醫(yī)院醫(yī)保資金審計工作。

一、當(dāng)前縣級醫(yī)保資金審計存在的主要問題

醫(yī)療保險基金相對于其他社會保障基金而言，涉及領(lǐng)域多、專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大。我國的醫(yī)療保障制度起步較晚，并且存在各地進(jìn)展不平衡等情況，縣級及以下地區(qū)醫(yī)保資金審計工作較為落后。

（一）縣級醫(yī)保資金審計體系落后

縣級醫(yī)保資金審計體系落后，缺乏有效的控制與管理。首先，醫(yī)保審計體系落后，主要體現(xiàn)在縣一級審計機(jī)關(guān)在對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計時，由于權(quán)限限制往往只能采集到財務(wù)數(shù)據(jù)而難以獲取電子業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，很容易導(dǎo)致審計結(jié)果的片面性。其次，部分地區(qū)醫(yī)保資金審計還停留在只對繳費情況的審查上，而對醫(yī)保資金管理其他方面的審計相對缺失。例如，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)、醫(yī)保基金支出情況等方面審計的缺失。最后，由于審計人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，特別是缺乏計算機(jī)審計人才，因此無法將采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入AO或SQL Server數(shù)據(jù)庫，更談不上用SQL語句進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，最終難以將問題查深查透。

（二）醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督

醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督會出現(xiàn)以下幾方面問題：首先，存在不及時繳納醫(yī)保以及職工醫(yī)保單位（財政）部分繳費不足的現(xiàn)象，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金長期擠占個人賬戶赤字運行。其次，一些民營企業(yè)存在未按相關(guān)政策給職工繳納保障較高的職工醫(yī)療保險而是根據(jù)員工戶籍分別繳納繳費相當(dāng)較低的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險。再次，在后臺報賬結(jié)算過程中，如果醫(yī)保對象人為偽造住院資料及結(jié)算票據(jù)，并且未能及時發(fā)現(xiàn)的話，會導(dǎo)致醫(yī)?；鹪斐梢欢ǖ膿p失。

（三）縣級醫(yī)院內(nèi)部財產(chǎn)核算工作不力

縣級醫(yī)院內(nèi)部財產(chǎn)核算不力主要有以下幾方面原因：第一，社會醫(yī)療保險報銷與縣級醫(yī)院資金管理方法不一致，并且醫(yī)療保險參保人可在出院時直接進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算，這樣會直接導(dǎo)致醫(yī)院的大量資金被占用。第二，目前還有部分地區(qū)，主要是縣級及以下地區(qū)，依然采用收款收據(jù)的方式收取保險費以及現(xiàn)金收付形式收取社保資金，這在管理上很容易出現(xiàn)漏洞，給一些不法分子造成可乘之機(jī)，帶來嚴(yán)重后果。

二、關(guān)于加強(qiáng)縣級醫(yī)保資金審計工作的對策探討

解決縣級醫(yī)保資金審計中存在的問題勢在必行。我們要因勢利導(dǎo)、因地制宜地根據(jù)縣級醫(yī)保資金審計工作中存在的問題，有針對性提出完善縣級醫(yī)保資金審計工作的策略和措施。

（一）創(chuàng)新醫(yī)保資金管理體系，優(yōu)化計算機(jī)審計程序

在醫(yī)保資金審計過程中應(yīng)充分利用計算機(jī)審計方法，對醫(yī)保資金管理體系進(jìn)行創(chuàng)新和加強(qiáng)。首先，可以利用計算機(jī)軟件幫助審計工作人員審計醫(yī)保資金管理中存在的問題，我們可以先從數(shù)據(jù)庫采集數(shù)據(jù)，然后運用SQL語言對其進(jìn)行比對，通過數(shù)據(jù)挖掘，找尋出醫(yī)保資金管理中存在的疑點，然后逐一核對落實。其次，可以利用計算機(jī)數(shù)據(jù)分析的方法對醫(yī)保資金的數(shù)據(jù)進(jìn)行審計。審計時可以為數(shù)據(jù)分析查詢設(shè)置相應(yīng)的查詢條件，也就是利用計算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對性的分析和查詢。例如，針對醫(yī)院同一病人多次重復(fù)入院或辦理假的出院手續(xù)等方法套取醫(yī)療保險費，通過使用計算機(jī)程序?qū)徲嬀涂梢园l(fā)現(xiàn)這些虛擬收入、重復(fù)參保等問題。醫(yī)保資金的計算機(jī)審計方法既可以提高縣級醫(yī)保資金審計工作的質(zhì)量和效率，又可以減少工作人員的工作量。

（二）規(guī)范醫(yī)保審計監(jiān)督系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保審計監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保審計系統(tǒng)的監(jiān)管應(yīng)該從以下兩方面進(jìn)行改進(jìn)：一方面，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)療保險審計的獨立性和權(quán)威性。審計部門業(yè)務(wù)保持獨立性，才能確保審計結(jié)果的權(quán)威性。另一方面，應(yīng)不斷規(guī)范醫(yī)保資金管理與審計的操作流程，并落實到實際的流程和崗位職責(zé)中去，并健全審計局內(nèi)部一系列相互聯(lián)系，相互制約的審計管理制度和措施，對資金審計管理監(jiān)督實施效果進(jìn)行評估，針對監(jiān)督盲點、弱點及時提出改進(jìn)建議。

（三）明確審計中分工及職責(zé)，優(yōu)化日常管理路徑

縣級醫(yī)院資金管理是個長期動態(tài)的過程，縣級醫(yī)院應(yīng)將規(guī)范化管理貫穿與日常工作。而防止縣級醫(yī)保資金核算不力的方法之一是明確和細(xì)化管理中的分工與職責(zé)。首先，縣級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將具體工作與責(zé)任落實到個人，并將分配情況記錄在管理系統(tǒng)中。其次，要規(guī)范縣級醫(yī)院的資金管理方法，并使之與社會醫(yī)療保險接軌，這樣就可以使得資金管理更加方便，還可以減輕核算人員的工作量。最后，可以對醫(yī)院財務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)院的資金管理工作人員的素質(zhì)。同時，縣級醫(yī)院的財務(wù)部門可以在遵循國家財務(wù)相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r，對其所擁有的資產(chǎn)進(jìn)行分類核算與管理。

三、結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)階段縣級醫(yī)保資金審計工作仍存在一些問題，而且這些問題或多或少的制約了醫(yī)保資金審計工作效率以及質(zhì)量的提升。加強(qiáng)新形勢下縣級醫(yī)保資金審計，規(guī)范審計操作，提高服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，意義重大?；诖?，筆者針對縣級醫(yī)保資金審計中存在的問題提出了幾點促進(jìn)醫(yī)保資金審計工作開展的措施，希望可以為醫(yī)保資金審計未來的發(fā)展提供一些幫助，并以此促進(jìn)我國社會主義和諧社會的構(gòu)建。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡介：周玉紅（1977-），女，湖南靖州人，靖州審計局副局長，會計師，大學(xué)本科學(xué)歷，主要從事財務(wù)審計研究。